4. Primární a sekundární nádory plic    

• nádory plic dělíme dle chování na benigní a maligní a dle jejich etiologie na primární a sekundární (metastatické), vůbec nejčastější jsou nádory maligní, především plicní karcinom

• jedním dechem je třeba dodat, že i benigní nádory mohou být příčinou život ohrožujícího stavu,

dojde-li ke stenóze či uzávěru velkých dýchacích cest

Primární nezhoubné nádory plic

• relativně vzácné léze, které představují 1-2 % všech plicních nádorů, dle etiopatogeneze je dělíme na nádory:

  • epitelové (adenomy, papilomy)

  • nádory měkkých tkání (lipom, lokalizovaný fibrózní tumor, hemangiom, chondrom)

  • mezotelové nádory (adenomatoidní tumor)

  • jiné nádory (sklerozující hemangiom, chondrohamartom, paragangliomy)

  • neklasifikovatelné nádory a nádorům podobné léze (zánětlivý pseudotumor, nádorový amyloid, endometrióza)

• symptomatologie závisí na lokalizaci:

1. periferně uložené nádory – zpravidla asymptomatické, bývají náhodným nálezem na skiagramu hrudníku

2. centrálně uložené nádory – progredující dušnost se stridorem

3. endobronchiálně uložené nádory – manifestují se recidivujícími infekcemi za stenózu (retenční pneumonie, bronchiektázie…), hemoptýzou, dráždivým kašlem či bolestí

• diagnostika vychází jednak ze zobrazovacích metod (RTG, CT a eventuálně MRI) a jednak

z bronchoskopického vyšetření s odběrem biopsie, mnohdy ale nelze jednoznačně rozhodnout o povaze léze a je indikováno chirurgické řešení

• typickým nálezem na RTG mohou být tzv. penízkové léze (coin lesions), tedy ohraničené, solitární a periferně uložené léze tvaru mince, ty mohou být různého původu, ale až ve 30 % případů se jedná o primární plicní karcinom a je nutné jejich odstranění

• léčbou je chirurgická resekce, nejčastěji cestou VTS (periferně lokalizované tumory), ale někdy je nutná i standardní torakotomie (centrálně uložené tumory), dle rozsahu a uložení tumoru volíme:

1. neanatomické resekce – nesledují anatomické uspořádání plic, provádějí se klasickou technikou se Satinského svorkou a pokračujícím stehem nebo pomocí staplerů typicky

klínovitou resekcí, mezi neanatomické resekce lze zařadit i enukleace ohraničených benigních lézí z pneumotomie (např. chondrohamartomu)

2. anatomické resekce – respektují anatomické hranice jednotlivých částí plic, řadíme sem segmentektomii, lobektomii, bilobektomii a pneumonektomii, využívají se u centrálních a objemných benigních tumorů

• endobronchiální tumory lze řešit bronchoskopicky, nebo také bronchoplastickými operacemi (tzv. sleeve neboli manžetové resekce), tedy anatomickou resekcí, kdy je odstraněna příslušná část plic i s částí centrálního bronchu a následuje rekonstrukce pro zachování maxima funkční plicní tkáně (viz obrázek)

• výjimečně lze provést izolovanou resekci samotné průdušky s anastomózou end-to-end

• prognóza benigních plicních nádorů je velmi dobrá, jejich odstranění znamená vyléčení pacienta

Karcinom plic

• karcinom plic je po karcinomu prostaty a kolorektálním karcinomu nejčastější maligní nádor mužů a čtvrtý nejčastější maligní nádor u žen, celosvětově zaujímá v úmrtnosti na zhoubné nádory u mužů první místo a u žen 2. místo po karcinomu prsu

• v ČR se zařadil na třetí místo v incidenci, která je kolem 60 případů na 100 000 obyvatel za rok (u

mužů se incidence mírně snižuje, u žen zvyšuje)

• plicní karcinom je onemocnění s nepříznivou prognózou a vysokou letalitou, 5 let se od stanovení diagnózy dožívá jen asi 10 % postižených, hlavním problémem je jeho pozdní diagnostika tzv. pasivní depistáží (vyšetřování pacientů až při obtížích), proto kolem 40 % nemocných má v době diagnózy již pozitivní mediastinální lymfatické uzliny a dalších 40 % má vzdálené metastázy, tedy jen asi 20 % pacientů má v době stanovení diagnózy časná vývojová stádia choroby, u kterých přichází v úvahu

chirurgická terapie

• incidence stoupá s věkem, mezi rizikové faktory patří:

  • kuřáctví a věk nad 45 let

  • profesní expozice kancerogenním vlivům (azbest, nikl, chrom, ionizující záření, chemické kancerogeny…)

  • dříve prodělaný karcinom plic

  • preexistující plicní onemocnění (TBC, fibrotizující plicní procesy, CHOPN)

  • rodinný výskyt karcinomu plic

• z hlediska morfologie se karcinomy plic dělí na dvě hlavní skupiny:

• klinický obraz zahrnuje kašel (suchý i s expektorací), hemoptýza, bolest na hrudi, dušnost, hubnutí, únava a subfebrilie, někdy se objevuje chrapot, otok hlavy a krku (syndrom horní duté žíly) či bolest v rameni (obraz invaze tumoru do nervově-cévních struktur mimo plíci – tzv. Pancoastův tumor)

• u řady nemocných ale probíhá karcinom dlouhou dobu zcela asymptomaticky a prvním příznakem mohou být až projevy metastatického postižení (nitrolební hypertenze, bolestí kostí…)

• z takzvaných paraneoplastických syndromů se nejčastěji setkáváme s hypertrofickou

osteoartropatií (paličkovité prsty) a endokrinními projevy (Cushingů syndrom, SIADH…)

• diagnóza zahrnuje tři základní položky:

1. typ a morfologie tumoru (typing a grading)

   • určujeme histologický typ tumoru dle histologické klasifikace WHO (tzv. typing), zároveň sledujeme jeho morfologii a určujeme grading (G1 až G4)

2. rozsah tumoru (staging)

   • využíváme klasifikační systém TNM, pro správnou klasifikaci je nezbytné provést fyzikální vyšetření, zobrazovací vyšetření, případně bronchoskopii s odběry z místa patologické léze,

endobronchiální či esofageální ultrazvuk s punkcí lymfatických uzlin a případně i chirurgickou

diagnostiku

• základní zobrazovací metodou je v současnosti PET/CT trupu doplněné o MR mozku, starší (ale méně nákladný) postup spočívá v CT hrudníku, sonografickém vyšetření či CT břicha, MR mozku a scintigrafii skeletu

• vždy pátráme po zvětšených lymfatických uzlinách (zejména supraklavikulárně a za kývači,

ale i v axilách), zjistíme-li pleurální výpotek, vyšetřujeme jej cytologicky

• staging se provádí jednak předoperačně (cTNM) a jednak pooperačně, se znalostmi definitivního histologického vyšetření (pTNM), na jeho základě rozlišujeme 4 stádia karcinomu plic:

• dříve se ještě malobuněčné karcinomy dělily ve vztahu k možnosti radioterapie na limitované a extenzivní (druhostranný nádorový výpotek, metastázy do druhostranných supraklavikulárních uzlin a vzdálené metastázy)

• jak již bylo zmíněno výše, někdy není možné neinvazivními metodami objektivizovat

patologický nález a je třeba získat dostatečnou část tkáně pro histologické vyšetření (ať už uzliny nebo primárního ložiska) pak je možná chirurgická diagnostika, která se skládá z:

1. videomediastinoskopie (VMS)

   • slouží k posouzení lymfatických uzlin paratracheálních, pretracheálních,

tracheobronchiálních a subkarinálních, dále také k posouzení prorůstání nádoru do

mediastina (resp. k jeho ověření)

• jde o miniinvazivní výkon prováděný v celkové anestezii pomocí

videomeastinoskopu, operačním přístupem je kolární (jugulární) mediastinotomie (příčný řez v oblasti jugula)

2. videotorakoskopie (VTS) a videoasistované výkony (VATS)

   • VTS je miniinvazivní metoda, která vyšetřuje pleurální dutinu (resp. samotnou plíci), opět se provádí v celkové anestézii a podmínkou je selektivní plicní ventilace pomocí biluminální intubační kanyly

   • indikace k diagnostické VTS jsou neověřená primární plicní ložiska (provedení

klínovité resekce k histologickému vyšetření), posouzení generalizace ověřeného plicního karcinomu (biopsie plic, pleury či odběr pleurálního výpotku) a staging

lymfatických uzlin hilových, uzlin aortálního okna a uzlin paraesofageálních

• jako VATS označujeme kombinaci VTS a limitované torakotomie (minitorakotomie)

3. probatorní (explorativní) torakotomie

indikace k probatorní torakotomii jsou dvojí:

1. morfologicky neověřený tumor, který je nepřístupný biopsii pomocí VTS (centrální léze), nebo je vysoce podezřelý z malignity a očekáváme následnou anatomickou plicní resekci (v takovém případě se provádíperoperační histologické vyšetření)

• ověřený maligní tumor, jehož operabilita je dle grafických vyšetření sporná

c.    kvalita života nemocného

- hodnotí se pomocí tzv. stupnice ECOG (performance status – PS) od 0 (plně aktivní) do 4 (zcela upoután na lůžko či křeslo), vyhodnocení tohoto kroku významně ovlivňuje volbu terapie

• obecně by se dalo říci, že chirurgická léčba je indikována ve stádiu I u SCLC i NSCLC, u nemalobuněčných plicních karcinomů je indikována i u stádia II a u stádia IIIa (T1-T3 a N1-N2) se operační řešení zvažuje a někdy mu předchází neoadjuvantní chemoterapie

• celková léčba se výrazně liší u nemalobuněčného a malobuněčného plicního karcinomu:

• klinicky zjistitelné metastázy jsou při diagnóze asi u 2/3 nemocných a dalších minimálně 20% postižených má vzdálené mikrometastázy, základem léčby je proto chemoterapie u limitované (kde je navíc doplněna aktinoterapií) i

extenzivní formy

• chirurgicky se řeší jen stádium I a je doplněno adjuvantní chemoterapií a

profylaktickým ozářením mozku

• základem léčby je radikální resekce všude tam, kde je to možné, hranice

resekability se dnes pohybuje většinou v rámci stádia IIIa (tedy mediastinální invaze buď vlastního tumoru, nebo jeho lymfogenní propagace do stejnostranných uzlin)

stádium I – radikální chirurgická excize nebo radikální radioterapie při kontraindikaci chirurgického vkonu

stádium II – radikální chirurgická excize někdy následovaná adjuvantní chemoterapií

stádium IIIa – je-li podezření na diseminaci do lymfatických uzlin mediastina (stádium III), mělo by být ověřeno některou z metod invazivní diagnostiky (VMS, VTS nebo EBUS – endobronchiální ultrasonografie

s punkční biopsií), při pozitivním nálezu (který není rozsáhlý) podáváme

indukční neoadjuvatnní chemoterapii, kterou následuje chirurgický výkon (pokud došlo k down-stagingu díky indukci), resekci

doplňujeme adjuvantní chemoterapií a někdy i radioterapiií

• vyšší stádia řešíme chemoradioterapií, stádium IV léčíme paliativní

radioterapií, jedinou výjimkou je přítomnost resekabilního primáního nádoru a solitární operabilní metastázy, kdy odstraňujeme obě léze

• v současné době se v léčbě NSCLC uplatňuje cílená léčba, biologická léčba a imunoonkologická léčba, které zvyšují přežití u jinak rezistentních tumorů

• u NSCLC se průměrná operabilita se v naší republice pohybuje kolem 12-13 %, resekabilita

(operabilita mínus probatorní výkony) pak kolem 10 %

• důležité je říci, že neoadjuvantní terapie (u stejnostranných mediastinálních metastáz bez

přítomnosti vzdálených metastáz) nemá za primární cíl umožnit resekabilitu tumoru, ale redukovat jeho masu a zejména ovlivnit možné distanční metastázy a tím i délku přežití

• za radikální chirurgické odstranění bronchogenního karcinomu (R0 resekce) se považuje anatomická plicní resekce v rozsahu nejméně lobektomie, doplněná o exstirpaci regionálních lymfatických uzlin plicních a mediastinálních (lymfadenektomie)

• nádory je možné odstraňovat cestou videotorakoskopie, ale i videoasistovaných výkonů, jejich výhodou je výrazně menší destrukce tkání hrudní stěny, menší krevní ztráta, menší pooperační

bolest, rychlejší mobilizace a rekonvalescence, zároveň jsou méně narušeny spirometrické funkce a lepší je i kosmetický efekt

• nevýhodou VTS a VATS je omezení možnosti palpačního vyšetření, limitovaný manévrovací prostor, prodloužení operačního času a nutnost tolerance jednostranné plicní ventilace pacientem a absence rozsáhlých pleurálních srůstů

• při kontraindikaci VTS a VATS volíme torakotomii, základní operační přístupy zahrnují:

  • posterolaterální torakotomie – standardní přístup do pleurální dutiny, incize je vedena od střední axilární čáry téměř horizontálně a následně obloukovitě za dolní úhel lopatky, postupně protínáme podkoží, příčně ležící m. latissimus dorsi a obnažujeme m. serratus anterior, který buď příčně protínáme, nebo odpreparujeme jeho dolní okraj, poté již 5.

nebo 6. mezižebřím pronikáme po protětí mezižeberních svalů a pohrudnice do pleurální

dutiny

• anterolaterální torakotomie – využívá se v urgentních situacích, lze tak uvolnit tamponádu perikardu, provést přímou masáž srdce nebo naložit svorku na plicní hilus při masivním

krvácení, kožní řez vedeme obloukovitě v průběhu 4. nebo 5. mezižebří od sterna po přední axilární čáru, pronikáme přes m. pectoralis major a m. serratus anterior k příslušnému

mezižebří

• transversální transsternální torakotomie (clamshell incision) – optimální při ošetření

bilaterálního hrudního poranění s poraněním srdce, či u oboustranné plicní resekce, incize odpovídá oboustranné anterolaterání torakotomie s příčným protětím sterna

• axilární torakotomie – přes axilu pronikáme do pleurální dutiny, neprotínáme žádné svaly a tím je tato metoda šetrná, využívá se u lézí kupuly pleury

• svaly šetřící torakotomie – podobná posterolaterální torakotomii, ale kožní incize se vede vertikálně při předním okraji m. latissimus dorsi, který se odtahuje dorsálně a m. serratus anterior se mobilizuje kraniálně

• souhrnné pětileté přežití operovaných NSCLC se pohybuje kolem 20-35 %, u SCLC jsou výsledky výrazně horší

Karcinoid

• karcinoid (neuroendokrinní karcinom) patří mezi neuroendokrinní tumory, které vznikají z difúzního endokrinního systému (endokrinně aktivních buněk rozesetých v některých orgánech a tkáních, pro svoji schopnost vychytávat velké aminokyseliny a produkovat biogenní aminy se někdy označují jako APUD systém -Amine Precursor Uptake and Decarboxylation)

• karcinoid představuje asi 1% všech plicních nádorů, ale jeho incidence narůstá, vyskytuje se

zejména v dolních lobárních bronších a vyšší je incidence u mladších pacientů, až 40 % pacientů jsou nekuřáci

• dále rozlišujeme:

  • typické karcinoidy – dobře diferencované s poměrně příznivou prognózou, lokálně diseminují asi v 15 % případů

  • atypické karcinoidy – málo diferencované, diseminují do regionálních lymfatickcých uzlin až

v 50 % případů

• zakládání vzdálených metastáz je řídké (játra, skelet, nadledviny), při metastáz do jater můžeme nalézt karcinoidový syndrom (flush, průjem, hypotenze a bronchospasmy z nadprodukce serotoninu

• diagnóza vychází z bronchoskopie, biopsie, stanovení kyseliny 5-hydroxyindoloctové v moči a případně v octreoscanu (scintigrafie somatostatinových receptorů)

• léčba je podobná, jako léčba bronchogenního karcinomu (snaha o chirurgickou excizi),

k chemoterapii jsou karcinoidy ale obvykle rezistentní, možností je použít imunomodulaci (interferon) či terapii somatostatinovými analogy

• prognóza je zřetelně příznivější, než u bronchogenního karcinomu, pětileté přežití se po kompletní resekci pohybuje nad hranicí 90 % u typického a kolem 55 % u atypického karcinoidu

Sekundární nádory plic

• do plic metastazuje až 1/3 všech zhoubných nádorů a jsou druhým nejčastějším místem nádorové diseminace, častěji hematogenně sem metastazují maligní nádory kostí, prsu, žaludku, střev, štítné žlázy, kůže, ledvin i genitálu

• per continuitatem do plic vrůstají tumory prsu, hrudní stěny, trachey, jícnu, thymu, štítné žlázy a

mediastina

• 90 % metastáz je lokalizováno periferně, častěji jsou postiženy dolní partie plic, mnohočetné metastázy jsou prakticky vždy oboustranné

• v časné fázi jsou obvykle asymptomatické, později se dostavuje dušnost, kašel, bolesti či

hemoptýza

• diagnóza vychází z bronchoskopického a radiologického vyšetření (skiagram hrudníku, případně CT či PET/CT)

• sekundární plicní nádory jsou za splnění následujících podmínek indikovány k primárně chirurgické léčbe (tj. metastasektomii):

  • primární nádor byl odstraněn nebo je možno jej kurativně odstranit

  • nejsou přítomny jiné inoperabilní metastázy

  • počet a lokalizace metastáz umožňuje jejich radikální odstranění

  • riziko operace je únosné

• metastasektomie významně prodlužuje pětileté přežití nemocných (25-30 % oproti prakticky nulovému při konzervativní terapii) a zlepšuje kvalitu jejich života, pokud nejsou splněny výše uvedené podmínky, je třeba volit konzervativní onkologické modality

• za dostačující se při metastasektomii považuje odstranění metastázy s bezpečnostním lemem alespoň 1 cm (laserová excize, klínovitá plicní resekce), centrálně uložené metastázy řešíme anatomickou resekcí (segmentektomie, lobektomie)

• součástí radikální operace by měla být i systematická mediastinální lymfadenektomie, výkon provádíme většinou z torakotomie, ale periferní solitární ložiska lze odstranit i miniinvazivní technikou

• kontraindikací operace nejsou ani bilaterální metastázy, které lze operovat ve dvou dobách (z posterolaterální torakotomie) nebo současně (sternotomie či transsternální torakotomie)

• prognóza závisí na počtu metastáz a době jejich výskytu, nejlepší prognózu mají nemocní se solitární metachronní metastázou bez postižení lymfatických uzlin