1. Chirurgie štítné žlázy    

• štítná žláza endokrinní orgán uložen v úrovni obratlů C5-Th1 v tzv. trigonum omotracheale, je složena z pravého a levého laloku, které jsou spojené istmem (před 2. až 4. tracheálním prstencem), z něj může variabilně odstupovat

lobus pyramidalis, jako pozůstatek dc.

thyreoglossus

• cévní zásobení je dvojí (plus může být nekonstantní a. thyroidea ima z aorty či a. subclavia):

  • a. thyroidea superior – z a. carotis externa

probíhá v karotickém trojúhelníku

• a. thyroidea inferior - z truncus

thyrocervicalis, který odstupuje z a. subclavia, má úzký vztah k n. laryngeus recurens

• žilní krev je odváděna přes v. thyroidea superior (v. facialis), v.thyroidea media (v. jugularis interna) a v. thyroidea inferior (v. brachiocephalica), někdy jako nepárový plexus thyroideus impar

• n. laryngeus recurens se po odstupu z n. vagus otáčí vpravo okolo a. subclavia a vlevo okolo arcus aortae, následně směřuje nahoru v tracheoesofageálním žlábku a probíhá podél štítné žlázy, nejblíže k š Berry (vazivová tkáň připojující žlázu k prstenčité chrupavce a průdušnici)

• při operacích na štítné žlázy je třeba nervus laryngeus recurens vizualizovat, aby nedošlo k jeho

poškození, to způsobuje poškození jeho funkce (inervace všech svalů laryngu mimo m. cricothyroideus a senzitivní inervace laryngu po plicae vocales)

• jednostranné poranění se projevuje chrapotem (poruchou fonace), oboustranná poranění pak mohou vést k výrazné stenóze glottis až sufokaci (inspirační dušnost se stridorem)

• n. laryngeus superior inervuje m. cricothyroideus, jeho poškození není tak závažné, jako u zvratného nervu, ale může k němu docházet, protože běží s a. thyroidea superior

• štítná žláza je tvořena folikuly, které vyplňuje koloid, v těchto folikulech jsou skladovány hlavní hormony štítné žlázy – trijódythydronin (T3) a thyroxin (T4), kromě nich produkují parafolikulární buňky parathormon, který ovlivňuje kalcio-fosfátový metabolismus

• fyziologický stav, kdy je tvorba a výdej hormonů štítné žlázy v rovnováze, označujeme efunkční štítná žláza

• k diagnostice onemocnění štítné žlázy využíváme krom anamnézy také fyzikální vyšetření (palpace, pohled), laboratorní testy (volné frakce T4, která není ovlivněna hladinou plasmatických bílkovin,

případně TSH, volná frakce T3 jen při hyperfunkci, protože majoritním produktem štítné žlázy je T4, možné je stanovit i protilátky proti TSH, tyreoglobulinu či tyreoidální peroxidáze), sonografické vyšetření s FNAB a u retrosternálních strum i CT vyšetření

• možné je i scintigrafické vyšetření s aplikací značeného jódu či technecia (studený uzel u karcinomu, horký uzel u toxického adenomu apod.), podávání jodových preparátů je kontraindikováno, pokud

plánujeme léčbu např. radiojódem

• patologie štítné žlázy je v zásadě:

  • eufunkční zvětšení štítné žlázy (eufunkční stuma)

  • hyperfunkce či hypofunkce štítné žlázy (hyperthyreóza či hypothyreóza)

  • záněty štítné žlázy (thyreoiditidy)

  • nádory štítné žlázy

• onemocnění štítnice jsou poměrně častá, rizikovými faktory může být ženské pohlaví nad 60 let, genetické predispozice, hormonální vlivy, stres a geografický výskyt (jodový deficit)

1. eufunkční struma

   • eufunkční struma je jakékoliv zvětšení štítné žlázy (nad 18ml u žen a nad 25ml u mužů), u kterého nejsou přítomny klinické ani laboratorní známky poruchy její funkce

   • morfologicky může docházet k difúznímu zvětšení, nebo může vznikat nodózní (uzlovitá) struma, často difúzní forma progreduje do formy nodózní až polynodózní

   • příčin eufunkční strumy je mnoho, patří sem tzv. prostá struma (struma, která nemá jasně definovanou příčinu a není spojena s poruchou funkce), endemická struma (endemicky se vyskytují zvětšení štítné žlázy pro deficit jódu), struma při thyreoiditidě, cystě nebo

nádorovém onemocnění štítné žlázy

symptomatologie: v případě velkých strum dušnost (útlak dýchacích cest) či dysfagie (útlak jícnu)

diagnostika: především klinický nález při palpaci, následovaný ultrasonografickým

vyšetřením a případně CT u velkých strum zasahujících retrosternálně, u nodózních strum je ultrasonografie doplněna punkční biopsií tenkou jehlou (FNAB) pro vyloučení maligního

tumoru, scintigrafie je indikována jen výjimečně)

diferenciální diagnostika: u retrosternálních strum je nutné odlišit léze horního mediastina (lymfom, thymom) a na krku postižení lymfatických uzlin

léčba: obecně je konzervativní (podávání Euthyroxu, tedy levothyroxinu, nebo jodidů), chirurgické řešení je indikováno při podezření na malignitu nebo při mechanickém syndromu

• operační přístup volíme z kolárního (límcového, Kocherova) řezu asi 3 cm nad manubrium sterni (u retrosternálních strum sternotomie), z hlediska rozsahu výkonu jednoznačně

převažuje totální thyroidektomie (TTE), důvodem je prevence recidivy benigní strumy a případná nutnost radikální léčby maligních nádorů

• při postižení jednoho laloku (např. cystou) a normálním nálezu na laloku kontralaterálním lze provést lobektomii (hemithyreoidektomii), pokud ale histologie prokáže malignitu, je stejně nutné v druhé době provést TTE

2. hypothyreóza

   • hypothyreóza je snížená funkce štítné žlázy, rozlišujeme:

     • primární hypothyreóza – příčina hypofunkce je přímo ve štítné žláze, etiologicky se mohou uplatňovat autoimunitní choroby (více, než 50% primárních hypothyreóz, nejčastější je tzv. chronická autoimunitní thyreoiditda, Hashimotova choroba),

iatrogenní poškození (po radioterapii či thyreostatické léčbě), ale také těžký nedostatek jódu v potravě (kretenismus), vliv léčiv (amiodaron, lithium) či

kongenitální poruchy

• sekundární hypothyreóza – nedostatek TSH při narušené funkci hypofýzy

• terciární hypothyreóza – nedostatek TRH při narušené funkci hypothalamu symptomatologie: snížení bazálního metabolismu vede k obezitě, nesnášenlivosti chladu, suché kůži, vypadávání vlasů a dochází ke zmnožení podkožního vaziva (tzv. myxedém), dále jsou přítomny kardiovaskulární poruchy (bradykardie, kardiomegalie, perikardiální výpotek, akcentace aterosklerózy z dyslipidemie), alveolární hypoventilace, gastrointestinální poruchy (obstipace, anorexie, ileus), renální poruchy (polyurie, snížená koncentrační schopnost ledvin) a neurologické a psychické poruchy (deprese, apatie, bradypsychismus až tzv. myxedemové kóma)

diagnostika: kromě klinických příznaků stanovujeme TSH a fT4, při podezření na

autoimunitní choroby stanovujeme také titr protilátek proti štítné žláze:

• z protilátek stanovujeme anti-TPO (proti thyreoperoxidáze) a anti-TGB (proti thyreoglobulinu), v případě hypothyreóz indikovaných k chirurgické léčbě (podezření na nádor, mechanický syndrom) využíváme USG s FNAB či CT

léčba: hormonální substituce, operace je indikována při mechanickém syndromu či při malignitě

3. hyperthyreóza

   • hyperthyreóza je způsobena zvýšenou sekrecí hormonů štítné žlázy etiologicky se může uplatňovat Graves-Basedowova choroba (nejčastější příčina, autoimunitní postižení

s pozitivitou TRAK protilátek, které stimulují TSH receptor), ale také nodózní toxická struma (hyperfunkční struma, tzv.Plummerova choroba), hyperfunkční adenom, adenom hypofýzy sekretující TSH či zvýšená sekrece hCG (hCG a TSH jsou si velmi podobné, proto může

vznikat hyperthyreóza v těhotenství či u mola hydatidosa)

• vzácnou příčinou přechodné hyperthyreózy mohou být thyroiditidy (důsledek porušení folikulů zánětem), ale také struma ovarii (teratom ovaria) či předávkování léky s obsahem jódu

symptomatologie: zvýšení bazálního metabolismu vede k hubnutí, nesnášenlivosti tepla,

nervozitě, pocení, palpitacím, kardiovaskulárním změnám (sinusová tachykardie až fibrilace, zvýšená tlaková amplituda, systolický šelest), kůže je teplá a vlasy jsou velmi jemné, může se objevovat průjem, vlčí hlad, pokles hladin cholesterolu, pokud je příčinou Graves- Basedowova choroba, objevuje se často endokrinní orbitopatie s typickým exoftalmem a

Graefeho, Stellwagovo a Mobieovo příznakem

diagnostika: opět stanovujeme TSH, ale i fT4 a fT3 (existuje hyperfunkce z izolované

nadprodukce T3)

• dále stanovujeme TRAK (protilátky proti TSH receptoru), jejichž zvýšený titr svědčí pro m. Graves-Basedow, k dalším vyšetřovacím metodám pak patří USG s eventuální biopsií a CT léčba: spočívá v podávání tyreostatik (thiamazol, karbimazol nebo propylthiouracil), někdy spolu s betablokátory a sedativy, pokud tato léčba nepostačuje je možnými modalitami podávání radioaktivního jódu či thyreoidektomie

• radiojód využíváme u starších osob, osob s vysokým operačním rizikem a při recidivující hyperfunkční strumě, naopak totální thyreoidektomii indikujeme u mladých pacientů,

gravidních, při mechanickém útlaku a při podezření na malignitu

4. thyreoiditidy

   • thyreoiditidy jsou záněty štítné žlázy, mohou mít autoimunitní, bakteriální i virovou etiologii, dělíme je dle průběhu na:

     • akutní – bakteriální (stafylokoky, streptokoky, pneumokoky) a virové tyreoiditidy (coxsackie viry, influenza viry), které jsou vzácné, bakteriální infekce se projevuje jako akutní hnisavá thyreoditida, která může ojediněle vést k abscesu štítnice, klinicky se projevuje jako bolest v krku, dysfagie a horečka s bolestivou palpací štítnice, která je měkká, někdy mohou být známky přechodné hyperfunkce

     • subakutní – představitelem je neinfekční deQuervainova thyroiditda, má neznámou etiologii, následuje po 2-3 týdnech od virových infekcí, klinicky je

výrazná bolestivost a zvětšení štítné žlázy, bolesti hlavy, únava, slabost a zvýšená sedimentace se subfebrilií

• chronické – řadíme sem Hashimotovu thyreoiditidu (chronická lymfocytární thyreoditida, projevuje se jako pomalu rostoucí difúzní struma s hypofunkcí, spíše nebolestivá a někdy s dysfagií) a Riedlovu strumu (vzácné onemocnění s tvorbou fibrózního vaziva, poruchou hormonální funkce a mechanickým syndromem

z komprese průdušnice, hmatný je prknovitě tvrdý nebolestivý infiltrát imitující

karcinom)

diagnostika: základem je klinické vyšetření s USG (FNAB), CT a případně scintigrafií, dále vyšetřujeme hladiny fT3, fT4 a TSH, spolu se stanovením titru protilátek, při subakutní

thyreoiditidě je v séru zvýšena hladina gamaglobulinů

léčba: akutní hnisavou thyreoiditidu s abscesem léčíme incizí a drenáží (spolu s podáním antibiotik dle citlivosti), subakutní thyreoiditis zpravidla spontánně odezní, takže podáváme jen protizánětlivé léky, jako jsou salicyláty či kortikoidy, u Hashimotovy thyroiditidy podáváme thyreoidální hormony (Euthyrox – levothyroxin – T4), při neúspěchu léčby nebo mechanickém syndromu indikujeme TTE, stejně tak u Riedlovy strumy zahajujeme léčbu hormonální substitucí, chirurgická léčba je nutná k uvolnění tracheální a esofageální komprese

5. nádory štítné žlázy

   • nejčastějšími benigními nádory jsou adenomy, vůbec nejčastěji tzv. folikulární adenom, který je dobře opouzdřený a tvoří ve štítnici uzel, v diagnostice je nutná USG s FNAB pro vyloučení maligního tumoru

   • i adenom se může klinicky manifestovat jako tzv. toxický adenom (autonomně nadprodukuje hormony štítné žlázy a působí hyperthyreózu)

   • maligní nádory štítné žlázy jsou nehomogenní skupina s širokým spektrem biologické

aktivity:

• papilární karcinom

  • představuje 60-80 % tyroideálních nádorů, nejčastěji se vyskytuje kolem 40. až 60. roku, častěji u žen, mikrometastazuje do druhého laloku až ve 20 % a až 50 % pacientů má v době diagnózy regionální uzlinové metastázy, jejich nález ale

nezhoršuje celkovou prognózu pacienta, která je celkově příznivá (10 let přežívá 93 % pacientů)

• folikulární karcinom

  • druhý nejčastějí maligní nádor, častěji v pozdějším věku, než papilární karcinom, méně často metastazuje do regionální uzlin (tyto metastázy mají prognostický význam), má větší sklony k hematogennímu šíření a zakládání vzdálených metastáz

• onkocytární (Hürtleho) karcinom

  • varianta folikulárního karcinomu s agresivnější formou chování

• medulární karcinom

  • vychází z parafolikulárních C-buněk, je považován za agresivnější, než papilární a folikulární karcinom, vyskytuje se jak ve sporadické, tak i familiární formě, jako součást syndromů MEN2A (s adenomy příštítných tělísek a feochromocytomem) a MEN2B (s kožními nádory a feochromocytomem)

• anaplastický karcinom

  • nediferencovaný a vysoce agresivní tumor, přežití je většinou do 24 měsíců, typicky

se vyskytuje v 6. až 7. deceniu a rychle se šíří

• příčina vzniku je neznámá, predisponujícím faktorem je radioaktivní záření, dlouhodobá stimulace TSH či genetické faktory

symptomatologie: většinou se nádory projevují jako solitární uzly metastazující do regionálních lymfatických uzlin, plic, kostí či jater, anaplastický karcinom často roste invazivně a utlačuje průdušnici či jícen

diagnostika: USG a CT vyšetření, včetně punkce s následnou cytologií, scintigraficky se nádory chovají jako studené uzly

léčba: totální thyroidektomie, při postižení krčních uzlin jejich disekce (lymfadenektomie) s následnou léčbou radiojódem (u jód akumulujících nádorů) nebo zevním ozářením (u jód neakumulujících nádorů – anaplastický a medulární karcinom)

• u anaplastického karcinomu ani rozsáhlé výkony nezlepšují prognózu, provádí se proto paliativní chemoterapie či radioterapie s případnými paliativními chirurgickými výkony (tracheostomie)

• je popsáno sedm klasických komplikací spojených s odstraněním štítné žlázy, patří sem:

1. hypotyreóza

2. tyreotoxická krize

3. komplikace operační rány

4. poranění zvratného nervu (metodou prevence může být neurostimulace)

5. krvácení s hematomem

6. hypoparathyroidismus

7. tracheomalácie (měknutí chrupavek průdušnice)

• vzácněji může docházet k poranění velkých cév, ductus thoracicus či kupuly pleury spojené s

pneumotoraxem