7. Záněty a nádory prsu    

Záněty prsu

• záněty prsu (mastitidy) dělíme na specifické a nespecifické:

1. nespecifické mastitidy

2. specifické mastitidy

   • dnes připadají v úvahu tuberkulóza a aktinomykóza, naštěstí jsou velmi vzácné

   • při specifickém zánětu se v prsní žláze tvoří infiltráty, abscesy a chronické píštěle, pro potvrzení diagnózy je klíčová mikrobiologie

   • při tuberkulózní mastitidě se infekce dostane do prsu nejčastěji retrográdně z lymfatických uzlin nebo přímým přechodem z plic přes hrudní stěnu, méně častý je přechod z tuberkulózní osteomyelitidy či hematogenní šíření infekce

Nádory prsu

1. benigní léze prsu

   • z nenádorových změn je třeba zmínit fibrocystickou mastopatii (dysplastická nemoc,

benigní dysplázie), tedy hormonálně podmíněné změny ve struktuře mléčné žlázy, na jejichž vzniku se uplatňují především estrogeny

• v postižené žláze dominuje stromální složka a dochází tak k fibróze s tvorbou cyst, symptomatologie zahrnuje mastodynii (bolesti prsu), často v závislosti na menstruačním cyklu a často i patologickou sekreci z bradavky

• palpačně je žláza hrubá, někdy charakteru rezistence a je proto třeba odlišit nádorové léze, zejména pomocí mamografie (která je ale často pro vysokou denzitu žlázy nepřehledná),

ultrasonografie či MRI, definitivní diagnózu potvrzuje až histologické vyšetření

• ženy s fibrocystickou mastopatií je třeba dispenzarizovat (kontroly dle věku jednou za rok či půl rok) v mamologické poradně, při bolesti doporučujeme vitamín E, či fytofarmaka (Mastodynon) a enzymové preparáty (Wobenzym)

• cysty můžeme punktovat, sonograficky nejasné útvary (po histologickém vyloučení

karcinomu) exstirpujeme core-cut biopsií

• z benigních nádorových lézí je třeba zmínit:

2. karcinom prsu

   • karcinom prsu je nejčastější zhoubné nádorové onemocnění žen, postihuje asi 6 % ženské populace a incidence je kolem 6000 nových případů ročně se stoupající tendencí, úmrtnost ale dlouhodobě stagnuje (účinnější léčba a časnější diagnóza díky screeningu)

   • etiologie není zcela známa, mezi rizikové faktory vzniku karcinomu mléčné žlázy patří:

     • genetická predispozice – pozitivní rodinná anamnéza, osobní anamnéza (druhostranný karcinom) či přítomnost BRCA1/BRCA2 mutace

     • hormonální faktory – vysoký počet ovulačních cyklů (nuliparita, dlouhá

menstruační aktivita, hormonální substituční léčba) či HAK před 20. rokem života

• imunitní faktory – ionizační záření, imunosuprese, chemoterapie

• demografické faktory – obezita, strava bohatá na tuky, vyšší věk

• morfologicky rozlišujeme karcinom in situ (bez invaze, prvním projevem bývají atypické mikrokalcifikace na mamografii a je považován za prekurzor invazivní léze) a invazivní karcinom, který má dva hlavní subtypy:

1. duktální karcinom – nejčastější karcinom (80 % případů karcinomu prsu), typicky

v 5. a 6. dekádě, grading provádíme pomocí tzv. Nottinghamské klasifikace

(mitotický index, morfologie jader, podíl tubulárních struktur)

2. lobulární karcinom – představuje 10 % karcinomů, ale jeho incidence stoupá,

problémem je, že je často nehmatný, multicentrický a na mamogramu nemusí být viditelný (nedělá typické mikrokalcifikace), méně často metastazuje do axily než duktální karcinom, typickým histologickým nálezem jsou malé nádorové buňky

disociované v kolagenním vazivu (indian files)

• mezi neobvyklé formy karcinomu prsu patří:

3. inflamatorní (erysipeloidní) karcinom – nejzávažnější forma karcinomu s velmi špatnou prognózou, záhy metastazuje do kostí, plic a jater, 5 let se dožívá asi 5 % pacientek, projevuje se jako zánět prsu (zarudlá kůže vzhledu pomerančové kůže) bez doprovodné teploty a nereagující na aplikaci antibiotik

4. Pagetův karcinom – relativně vzácný, vyskytuje se především kolem 60. roku života a jeho podstatou je duktální karcinom in situ postihující terminální části mlékovodů v oblasti bradavky, následně invaduje do kůže bradavky i dvorce a projevuje se jako ekzematózní (pálení, svědění) či ulcerující ložisko, léčba je chirurgická (široká excize centra prsu s bradavkou a dvorcem), pokud není provedena včas, může přecházet v invazivní duktální karcinom

• symptomy karcinomu prsu se liší dle stádia choroby, klinicky mohou na karcinom prsu

ukazovat:

• hmatná rezistence (často neostře ohraničená a fixovaná ke spodině)

• patologická sekrece (zejména s příměsí krve)

• retrakce bradavky či kůže (vzniká tahem tumoru)

• lymfedém mléčné žlázy (pomerančová kůže)

• hmatné axilární či supraklavikulární uzliny (často jako tzv. pakety)

• díky screeningu a preventivní péči lze zachytit časná, bezpříznaková, stádia choroby – tvz. minimal cancer (velikost do 0,5 cm)

• nejčastěji je postižen horní zevní kvadrant prsu (45 %) a jeho centrum (25 %), ostatní kvadranty jsou postiženy v menší míře

• diagnostika zahrnuje:

1. klinické vyšetření pohledem a pohmatem – velký důraz se klade na samovyšetřování prsu, pokud je pravidelné (nejlépe po menses), může zachytit až 45 % nádorů

v časném stavu

2. mamografický screening – preventivní vyšetřování u asymptomatických žen, nárok mají ženy od 45 let jednou za 2 roky, doplněna pak může být ultrasonografie a

případně i punkční biopsie

3. diagnostická mamografie a USG – ultrazvuk upřednostňujeme u žen s vysoce denzní žlázou (těhotné a kojící pacientky, mladé pacientky…)

4. magnetická rezonance – u žen s vysokým rizikem karcinomu prsu je součástí

rutinního vyšetření, využívá se také u žen, které nelze vyšetřit mamograficky (např. prsní implantáty) a u podezření na multilokulární lobulární karcinom

5. PET/CT – k dispenzarizaci žen po operaci pro karcinom prsu a při podezření na nádorovu diseminaci

• při patologické sekreci z bradavky provádíme biochemické a cytologické vyšetření sekretu

• definitivní diagnózu lze zjistit odběrem biopsie, zlatým standardem je tzv. core-cut biopsie

pod USG či mamografickou kontrolou (speciální jehla s bioptickým dělem, která odebírá tenký válec tkáně), ale možné je použít také vakuovou biopsii (využívá se u tužších lézí a patologických mikrokalcifikací)

• při biopsii nás zajímá typ karcinomu (typing), stupeň jeho diferenciace (grading), mitotický index (stupeň proliferace), přítomnost estrogenových/progesteronových receptorů a

přítomnost mutace HER-2/neu

• z výsledků biopsie a klinického vyšetření (stádium choroby, celkový stav pacientky, přání pacientky) volíme adekvátní léčbu, obecně platí, že operabilní jsou stádia I, II a IIIa:

1. chirurgická excize s adjuvantní léčbou

   • u nádorů do průměru 2cm s postižením stejnostranných axilárních uzlin (pohyblivé) a při nádoru do průměru 5cm bez postižení lymfatických uzlin

   • adjuvantní léčba je buď chemoterapie, hormonální léčba při pozitivitě hormonálních receptorů nebo cílená léčba při pozitivitě HER2/neu (trastuzumab), eventualitou je

radioterapie (vždy po záchovné operaci prsu, po mastektomii pokud je tumor blízko hrudní stěny)

2. neoadjuvantní léčba s následnou radikální excizí a adjuvantní léčbou

   • začínáme neoadjuvantní chemoterapií ve 3-4 cyklech (popř. hormonální léčbou) a při down-stagingu přistupujeme k radikální operaci (mastektomie či záchovná

operace, ale vždy s exenterací axily)

• adjuvantní terapie zahrnuje chemoterapii a následně radioterapii, ženy s pozitivitou

receptorů dostávají paralelně hormonální léčbu

• u žen před menopauzou může přicházet v úvahu i ovarektomie (ablativní hormonální terapie), ale častěji využíváme ablativní hormonální léčbu analogy gonadoliberinu, případně radiační ablaci

3. symptomatická léčba

   • při přítomnosti vzdálených metastáz, výjimečně provádíme tzv. sanační

mastektomii u krvácejících tumorů, rozpadajících se tumorů či tumorů infikovaných, jejím cílem je zlepšení kvality dožití

• cílem chirurgické léčby je kompletní odstranění léze, dnes se provádějí:

1. modifikovaná radikální mastektomie

• „modifikovaná“ znamená, že na rozdíl od klasické Halstedovy mastektomie se neodstraňují pektorální svaly, ale jen prs s pektorální fascií m. pecotralis major

• u žen, které plánují rekonstrukci prsu po léčbě

provádíme kůži šetřící mastektomii (odstranění celé mléčné žlázy s areomamilárním komplexem se zachováním kůže prsu), jinou možností je subkutánní mastektomie (odstraňujeme mléčnou žlázu pouze podkožně, je zachován kožní kryt včetně

areomamilárního komplexu

2. prs zachovávající operace

• využívají se u tumorů menších než 5 cm a příznivé biologické povahy, mezi prs zachovávající operace patří kvadrantektomie (odstranění příslušného kvadrantu prsu s nádorem), lumpektomie (odstranění samotného nádoru s minimálním okrajem), parciální resekce prsu a excize (odstranění tumoru s lemem zdravé tkáně)

• jasnou kontraindikací je inflamatorní karcinom

• přístup volíme z periareolární (a), submamárního (b) či horizontálního (raketového) řezu (c), viz obrázek

• výkony na spádových lymfatických uzlinách zahrnují:

  • biopsie sentinelové uzliny – výkon první volby, pokud předoperační diagnostika neposkytla jasný důkaz metastatického postižení regionálních uzlin, uzlina se

předoperačně značí lymfoscintigraficky (aplikace radiofarmaka periareolárně

intradermálním vpichem) a následně se během operace lokalizuje za pomoci gama sondy a exstirpuje se, její histologické vyšetření pak rozhoduje o eventuální nezbytnosti exenterace axily

• exenterace (disekce) axily – odstranění uzlin z I. a II. etáže ipsilaterální axily (tj.

dolní a střední axila, III. etáž jsou uzliny apikální nad úrovní axilární žíly), je zatížena rizikem pooperačních komplikací, hlavně lymfedému a poruch hybnosti horní

končetiny

• ženy po mastektomii jsou krátce po výkonu vybaveny protetickou pomůckou – tzv. epitézou

(kosmetická náhrada bez náhrady funkce), s odstupem přibližně rok od operace se může provádět rekonstrukční operace plastickým chirurgem

• v prvních 3 letech po radikální léčbě probíhá dispenzarizace v rámci tříměsíčních kontrol a dále v intervalu 6-12 měsíců až do 10 let od operace

• kontroly zahrnují fyzikální vyšetření, mamografii 1x ročně, sonografii prsů a axil 1-2x ročně, sonografii jater, RTG plic a scintigrafii skeletu nebo dražší PET/CT

• důležité je také sledování nádorových markerů CEA (karcinoembryonální antigen) a CA 15-3 (karbohydrátový antigen 15-3) jako indikátorů recidivy onemocnění

• při lokální recidivě v prsu se v případě operability doporučuje znovu chirurgický výkon (např. mastektomie po záchovné operaci, excize recidivy v jizvě po mastektomii), při desiminaci lze u operabilních metastáz volit metastazektomii, při mnohočetné generalizaci využíváme

paliativní metody

• ženy s mutací BRCA1 a BRCA2 (či jinou výraznou genetickou predispozicí) mohou volit

profylaktickou mastektomii

• prognóza je vzhledem k účinné onkologické léčbě poměrně příznivá (závisí ale na klinickém stádiu), celkově je pětileté přežití až 75 %

• karcinom prsu u mužů je mnohem vzácnější, vyskytuje se u pacientů nad 60 let a pacientů

s Klinefelterovým syndromem, převážně se jedná o invazivní duktální karcinom, postup léčby je shodný, jako u žen