Poranění trachey a bronchů

• k poranění velkých dýchacích cest dochází opět při tupém (komprese hrudníku, decelerace,

nejčastěji v oblasti bifurkace trachey, na takové poranění je třeba myslet zejména u dětí

s hypermobilním hrudníkem), penetrujícím poranění hrudníku, ale i působením cizího tělesa přímo

v dýchacích cestách (např. iatrogenní poranění při intubaci)

• tracheobronchiální trauma je často součástí sdružených poranění či polytraumatu (sdružené poranění bezprostředně ohrožující život)

• symptomatologie závisí na úrovni traumatu:

3. úplné přerušení trachey

   • většinou vede k poruše průtoku vzduchu, blokádě dýchacích cest sekrety a krví, což působí smrt zraněného na akutní respirační selhání

4. neúplné přerušení krční části trachey

   • na krku je patrné pneumocollum (vzduch v retrofaryngeálním a submandibulárním prostoru s podkožním emfyzémem) se kterým se objevují známky dechové tísně, kašel, hemoptýza, porucha fonace a stridor

   • při penetrujícím traumatu je navíc přítomna otevřená rána na krku, ze které uniká vzduch i

krev dohromady ve formě krvavé pěny

5. neúplné přerušení hrudní části trachey

   • nejprve dochází k rozvoji pneumomediastina a až následně pneumocolla, dojde-li k protržení pleury, objevuje se i pneumotorax, obvykle tenzní

   • opět je přítomna hemoptýza, kašel a dechová insuficience

6. poranění bronchů

   • vedoucím příznakem je pneumotorax, prakticky vždy tenzní, rezistentní na hrudní drenáž (pozorujeme masivní únik vzduchu zavedeným drénem), dále se objevuje mediastinální a mohutný podkožní emfyzém, hemoptýza a dušnost

   • úplné přerušení bronchů je doprovázeno atelektázou bez periferní infekce za stenózou, neúplná léze s neúplnou okluzí pak vede k indekci za stenózu, bronchiektáziím či plicnímu abscesu

7. poranění distální části dýchacích cest

   • typické je výrazné zhoršení příznaků při intubaci a zahájení UPV, při penetrujících traumatech je navíc přítomna krvácející otevřená rána, často s únikem vzduchu

• pneumomediastinum může vyústit v kompresi dutých žil a tím i obstrukční šok s oběhovým selháváním, závažnou komplikací může být i hnisavá mediastinitida či chronická píštěl

tracheobronchiálního stromu

• diagnostika penetrujících poranění není problematická, u tupých úrazů je ale klíčová anamnéza deceleračního traumatu a některého z uvedených symptomů

• kromě skiagramu hrudníku je na místě indikace CT s virtuální tracheobronchoksopií („zlatým standardem“ ale stále zůstává klasická tracheobronchoskopie)

• primárním léčebným výkonem je zajištění adekvátní ventilace (intubace, tracheostomie) se stabilizací nemocného, o dalším postupu rozhoduje rozsah poranění:

1. malá poranění (do asi 10 mm) bez dalších komplikací – řešíme konzervativně, případně

s krátkou intubací pod místem léze, současně se podávají antibiotika a snažíme se o dokonalou drenáž sekretů z dýchacích cest (mnohdy bronchoskopicky)

2. rozsáhlejší léze (více, než 1/3 obvodu) – operační revize nejpozději do 6-12 hodin od úrazu, preferují se rekonstrukční výkony (sutury, anastomózy) před resekcemi, čím periferněji je

trauma, tím vyšší je procento resekčních výkonů

• pooperační letalita (sepse, přidružená poranění) se pohybuje v rozmezí 0-15 %

Poranění velkých cév hrudníku

1. tupé poranění hrudní aorty

   • traumatická ruptura hrudní aorty je druhá nejčastější příčina úmrtí u traumat, pokud k ní

dojde 80-90 % pacientů exituje přímo v místě nehody či do 2 hodin po ní

• u zbylých pacientů udržuje dočasně integritu aorty tenounká adventicie, 25 % takových pacientů ale stejně zmírá během 24 hodin a během následujících 2 týdnů dalších 33-50 % osob, rupturu tak přežívá asi 5 % pacientů

• hlavní příčinou ruptury jsou autonehody, letecké havárie, pády z výšky apod., mechanismem poranění je:

  • horizontální nebo vertikální decelerace – vede k posunu mobilní srdeční stopky a oblouku aorty vůči relativně fixované vzestupné a sestupné aortě, v místě přechodu fixní a mobilní části pak vzniká střižné napětí

  • stlačení aorty mezi páteř a skelet přední stěny hrudní

• 80 % případů jsou parciální léze (intimální lacerace, či lacerace intimy a medie se subadventiciálním pulsujícím hematomem), nejčastějšími místy lacerace tepny jsou:

1. úpon ligamentum arteriosum

2. kořen aorty

3. odstupy větví oblouku aorty

4. těsně nad bránicí (vzácně)

• pacient žije dokud nepraskne adventicie a nedojde k vykrvácení, v malém množství nálezů se pouzdro subadventiciálního hematomu fibrózně mění za vzniku nepravého (falešného) aneurysmatu (chronického posttraumatického)

• ruptura nemá jednoznačnou symptomatologie, asi 1/3 poraněných nemá viditelné trauma hrudníku, nejčastějším klinickým nálezem je interskapulární bolest a dušnost, někdy

s hematomem supraklavikulárně vlevo a nad sternem

• periferní pulz je hmatný jen na horních končetinách a při měření tlaku na HK může být příomna hypertenze a výrazný rozdíl hodnot mezi pravou a levou stranou (tzv. pseudokoarktační syndrom)

• místo vzniku aneurysmatu a případně ruptury se projevuje v klinických symptomech, např. uzávěr interkostálních tepen vede k příčné lézi míšní (paraplegie), obstrukce společné krkavice vede k CMO, tlak hematomu na NLR působí dysfagii a chrapot, tlak na n. frenicus působí frenikový příznak, ruptura aortálního kořene působí hemoperikard s tamponádou apod.

• vůbec nejčastějším projevem ruptury je ale obraz hemoragického šoku s levostranným

hemotoraxem

• diagnóza vychází z anamnézy deceleračního traumatu, na skiagramu nacházíme obvykle jen nepřímé známky poškození aorty (rozšíření stínu horního mediastina, levostranný

hemotorax), rozhodující je proto CT, respektive CT angiografie

• léčba se řídí stavem pacienta:

  • oběhově stabilní pacient

    • antihypertenzní léčba (infúze nitrátů a betablokátorů) za invazivní monitorace

krevního tlaku, snažíme se udržet systolu na 100mmHg s odložením výkonu (letalita urgentně operovaných je 15-60 %, elektivně operovaných do 20 %)

• u těchto pacientů preferujeme endovaskulární léčbu se zavedením stentgraftu

• podmínkou je oběhová stabilita pacienta, protože jde o výkon delší a se zvýšením tlaku v aortě, navíc se nehodí pro všechny typy postižení (ideální je pro léze v oblasti isthmu, nehodí se pro ascendentní část aorty a oblouk)

• oběhově nestabilní pacient

  • provádí se urgentní operace z levostranné torakotomie nebo sternotomie

  • při chirurgické léčbě je možné provést prostou suturu, resekci postižené části s následnou end-to-end anastomózou nebo náhrada poškozeného úseku cévní protézou

  • většinu těchto výkonů provádíme na svorce, někdy je ale nutné použití mimotělního oběhu, nutná je většinou celková heparinizace, což může být u polytraumat

problematické

• indikací k operaci jsou tedy známky již přítomné ruptury (levostranný hemotorax, expanze mediastina) nebo počínající ruptury (nársůt bolesti) při vyloučení jiného zdroje krvácení

2. tupé poranění velkých cév hrudníku

   • tupé poranění velkých cév hrudníku (větve oblouku aorty, plicnice a dutých žil) jsou velmi vzácná, mechanismus vzniku je stejný jako u aorty

   • ruptura tr. brachiocephalicus (arteria anonyma) vede k vymizení pulzu na pravé horní končetině a společné krkavici (CMP), někdy může být přítomen hematom nad sternem a klíčkem

   • léčba je jedině chirurgická, obvykle náhrada postiženého úseku cévní protézou, v případech okluze tepny se shrnutou intimou uplatňujeme endovaskulární léčbu se zavedením stentgraftu

3. penetrující poranění hrudní aorty a velkých cév hrudníku

   • bodná či střelná poranění s vysokou mortalitou, až 90 % postižených umírá na místě úrazu či během transportu

   • podle lokalizace se rozvíjí těžký hemoragický šok s masivním hemotoraxem, srdeční tamponáda, ale i zevní krvácení z penetrující rány hrudníku

   • při oběhové nestabilitě je indikována urgentní operační revize, při relativní stabilitě lze provést skiagram hrudníku, echokardiografii, ale nejlépe CT angiografii

   • léčba je opět chirurgická (steh, záplata, protéza či ligatura)

Traumatický pneumotorax, hemotorax a chylotorax – viz pleurální syndromy

    6. Záněty a nádory medi