tupá uzavřená poranění

• k tupým zavřeným poraněním dochází nárazem či působením tlakových sil, méně často pak decelerací a rotací

• rozsah závisí na druhu, době trvání, velikosti a směru

vyvolávajícího násilí a na ploše, na kterou toto násilí působí, v praxi

se tak můžeme setkat s různou závažností těchto traumat:

• kontuze (zhmoždění)

  • v popředí symptomů je bolest, která se zvýrazňuje při pohybu, dýchání a kašli, doprovázená dušností a často i

lokálními změnami měkkých tkání (hematomy, exkoriace…)

• komoce (otřes)

  • způsoben krátkodobým prudkým nárazem, postižený má pocit „vyraženého dechu“, bývá bledý, bradykardický a hypotenzní, obvykle ale zůstává při vědomí a potíže rychle odeznívají (byly popsány ale i případy úmrtí vagovou smrtí – tj. zástavou srdeční činnosti)

• komprese (stlačení)

  • je zapříčiněna stlačením, zasypáním, ušlapáním či přejetím, čím déle a intenzivněji působí, tím horší jsou její následky, změněné tlakové poměry hrudní dutiny narušují srdeční

činnost a dýchání

• stlačení jedné poloviny hrudníku působí obdobné změny i kontralaterálně přetlačením hrudních orgánů na druhou stranu

• součástí symptomatologie je tzv. syndrom modré masky (Perthesův syndrom, traumatická cyanóza, traumatická asfyxie), kdy dochází k vypuzení krve z dutých žil do periferie

v. cava superior, krev zde stagnuje a rychle desaturuje, postižený tak modrá v obličeji, na krku a v horní části hrudníku, krvácí ze sliznic nosu a úst, objevují se kožní petechie a sufúze s chemózou spojivek

• obraz Perthesova syndromu doplňuje hypotenze, tachykardie až šokový stav

• traumatická asfyxie sama o sobě nemusí pacienta

bezprostředně ohrožovat na životě (symptomy během 1-3 týdnů spontánně vymizí, pokud je pacient včas vyproštěn)

• décollement traumatique

  • odloučení kůže a podkožního vaziva od hrudní fascie s nahromaděním krve a lymfy ve vzniklém prostoru při tangenciálním působením zraňující síly)

  • décollement může být spojen s poměrně významnou krevní ztrátou (1-2 litry), zejména u osob s poruchou

koagulace, navíc u takto rozsáhlých hematomů hrozí jejich sekundární infekce se vznikem abscesů

- asi ve 30 % případů jsou přítomna traumata i jiných částí těla,

každé viditelné poranění hrudní stěny je třeba z forenzních důvodů

řádně dokumentovat (např. podlitiny způsobené bezpečnostními pásy při autonehodě, ze kterých lze odvodit kdo řídil apod.)

• komplikací tupých poranění hrudníku může být povrchní dýchání, nemožnost odkašlat a setrvávání v jediné úlevové poloze,

výsledkem je hypoventilace, bronchostáza a atelektáza, které mohou vyústit v plicní zánět či dechovou nedostatečnost (zejména u starších pacientů, kardiopulmonálně stonajících a kuřáků)

• závažnou komplikací jsou spojená a často nepoznaná nitrohrudní či nitrobřišní traumata, tupá poranění hrudníku jsou spojena

s plicní kontuzí ve 45 % případů, ve 33 % případů s traumatickým PNO, ve 30 % případů s hemotoraxem a asi v 7 % případů

s poraněním velkých tepen

• diagnostika zahrnuje:

  • anamnéza (mechanismus traumatu)

  • fyzikální vyšetření (včetně vyšetření břicha)

  • skiagram hrudníku

  • krevní plyny dle Astrupa, EKG, laboratoř (KO, biochemický screening, vyšetření moči)

• u těžších úrazů doplňujeme kardiospecifické enzymy a další zobrazovací vyšetření (CT, ultrasonografie apod.)

• lehčí zhmoždění lze léčit ambulantně, těžší poranění hrudníku a také poranění hrudníku u rizikových pacientů a dětí je indikací

k hospitalizaci

• v léčbě tlumíme bolest (NSAID, opioidy intermitentně

intramuskulárně či kontinuálně i.v., interkostální blokády a epidurální analgezie se užívají výjimečně), podporujeme

expektoraci (mukolytika, expektorancia, nebulizace s ohřevem či mikronebulizace) a provádíme dechovou rehabilitaci v ortopoloze

• u hospitalizovaných pacientů kontrolujeme krevní plyny a monitorujeme saturaci hemoglobinu kyslíkem (pulsní oxymetrie), dle potřeby lze indikovat oxymetrii či ventilační podporu

• s odstupem několika dnů se doporučuje provést kontrolní RTG snímek hrudníku k vyloučení komplikací, a to i v případě

ambulantní léčby

otevřená poranění

• otevřená poranění hrudníku jsou častější, než tupá, dělíme je dle poškození parietální pleury na:

  • penetrující (60 %)

    • typická je přítomnost podkožního emfyzému, zvukové fenomény průchodu vzduchu ránou a dráždění ke kašli

    • většinou jsou spojena s pneumotoraxem či hemotoraxem, často ale kombinací obojího, poraněny ale mohou být všechny nitrohrudní orgány (plíce, dýchací cesty, srdce,

velké cévy…)

• riziko poškození nitrohrudních orgánů stoupá, pokud je penetrující rána v tzv. hrudním okně (obdélník mezi

vertikálami procházejícími bradavkami, spojnicí klíčních kostí a horizontálou v úrovni processus xiphoideus)

• penetrující trauma pod úrovní prsních bradavek (kam může sahat kupula bránice při výdechu) může vést

k poranění nitrobřišních orgánů (tzv. torakoabdominální

trauma)

• nepenetrující (40 %)

• otevřená poranění vznikají působením ostrého předmětu (u nás nejčastěji chladné zbraně jako rány sečné a bodné), a až 70 %

z nich je spojeno s poškozením skeletu hrudního koše

• klinicky je patrná rána (bodná, sečná či střelná, tržně-zhmožděné rány se zde nacházejí zřídka), celkový stav závisí na závažnosti

poranění

• jelikož tato zranění působí cizí tělesa, jsou rány považovány za potenciálně kontaminované a hrozí riziko infekčních komplikací (zejména u střelných ran)

• obávanou (ale málo častou) komplikací je také vzduchová

embolizace, ke které může dojít při poranění plicního parenchymu a plicních žil v oblasti hilu plíce, při současném přetlaku v dýchacích cestách (nad 60mmHg, např. v rámci KPR)

• v diagnostice je zásadní již informace o mechanismu úrazu a

charakteru zraňujícího činitele (např. směr a síla útoku, délka nože, typ projektilu…), protože můžeme lépe odhadnout rozsah traumatu

• zabodnutý předmět pro riziko výraznějšího krvácení a tenzního pneumotoraxu extrahujeme až ve zdravotnickém zařízení při možnosti chirurgické revize

• léčebný algoritmus u penetrujícího poranění závisí na klinickém

stavu pacienta:

1. pacient v bezvědomí, resuscitovaný – orientační klinické vyšetření následuje urgentní torakotomie či sternotomie z vitální indikace

2. pacient oběhově nestabilní – k fyzikálnímu vyšetření

doplňujeme prostý RTG snímek hrudníku a eventuálně USG vyšetření perikardu, pleurální dutiny a břicha

3. pacient oběhově stabilní – nejčastěji využíváme CT a jeho modality, či další zobrazovací metody, před samotným výkonem

• u nepenetrujícího poranění (o čemž svědčí mechanismus

poranění, celkový stav nemocného a orientační revize rány) lze využít jen prostý skiagram hrudníku a standardní hodnocení

respirace a cirkulace (krevní plyny, EKG, monitorace vitálních funkcí…)

• léčba penetrujících ran vyžaduje vždy hospitalizaci, u komplikovaných ran je často nutná chirurgická revize u

nekomplikovaných ran je možné běžné ošetření rány s drenáží a sledování pacienta na standardním lůžku

• nepenetrující rány lze většinou léčit ambulantně, nicméně i zde je vhodné ránu drénovat (páskový drén) a neuzavírat ji primární suturou pro riziko kontaminace

• zvažujeme preventivní podání antibiotik a opomenout bychom neměli ani přeočkování proti tetanu

zlomeniny žeber

- zlomeniny žeber jsou nejčastějšími poraněními hrudní stěny, jejich frekvence roste přímou úměrou s věkem zraněného (tedy

více jich je u starších pacientů, zejména žen s osteoporózou, naopak dětský hrudník je velmi elastický, takže zlomeniny žeber

příliš nevznikají a působící síla je do velké míry přenášena na nitrohrudní orgány i bez fraktury skeletu)

• rozlišujeme:

  • přímou zlomeninu – vzniká při nárazu v místě působícího násilí, nejdříve praská vnitřní kortikalis a až následně

kortikalis vnější

• nepřímou zlomeninu – vzniká při předozadní kompresi, kdy se žebra lámou ve místě největšího zakřivení, tedy

v axilárních čarách, na rozdíl od přímých zlomenin nejdříve praská kortikalis vnější-

• fraktura žebra může být dislokovaná či nedislokovaná, jednoduchá nebo tříštivá, ale může se také jednat jen o nalomení (infrakci)

• tzv. segmentová zlomenina je dvojitá fraktura jednoho žebra, vznikají tak vpáčené fraktury

• nejčastěji je zlomeno 4. – 10. žebro (nejvíce vystavena zraňující síle a zároveň jsou pevně fixována), při zlomenině prvních tří žeber je třeba myslet na současné nitrohrudní poranění (trauma velkých cév či brachiálního plexu) a při zlomenině 11. a 12. žebra na

současné nitrobřišní poranění (zlomeniny 9. až 11. žebra vlevo – tzv. „slezinná žebra“ mohou vést k traumatické ruptuře sleziny, žebra na druhé straně k poškození jater)

• dle rozsahu a závažnosti rozlišujeme:

1. jednoduché (izolované) zlomeniny

   • zlomeniny jednoho nebo dvou žeber

2. sériové zlomeniny

   • zlomeniny tří a více žeber v jedné linii

3. blokové (okénkové či dvířkové) zlomeniny

   • zlomeniny tří a více žeber ve dvou a více liniích, z hrudní stěny se vylamuje segment, který je buď zaklíněn, nebo se volně pohybuje v závislosti na dýchacích pohybech

   • volně se pohybující část hrudního koše označujeme jako

nestabilní (vlající) hrudník

• dále rozlišujeme tři typy tohoto poranění:

  1. přední typ – vícečetné zlomeniny parasternálně bilaterálně, často v kombinaci s frakturou sterna, prognosticky se považuje tento typ za

nejzávažnější pro častější přidružená poranění srdce, dýchacích cest či aorty

2. laterální typ – nejčastější, obě lomné linie jsou

v laterálních partiích hrudníku

3. zadní typ – jedna či obě linie lomu jsou

lokalizovány paravertebrálně, prognosticky nejpříznivější (blok je stabilizován paravertebrálním svalstvem)

• nestabilní segment je během inspiria negativním

nitrohrudním tlakem vtahován dovnitř a během exspiria naopak vytlačován vně, tomuto říkáme paradoxní dýchání

• paradoxní dýchání narušuje respiraci (pokles vitální

kapacity plic) a omezuje dosažení pozitivních hodnot

interpleurálního tlaku, které jsou potřebné pro efektivní kašel (bronchostáza, atelektáza, pneumonie)

- až u 75 % pacientů s blokovou zlomeninou je přítomna i plicní kontuze

• klinicky vzniká bolest úměrná počtu poraněních žeber a jejich

stabilitě (tření kostních konců je velmi bolestivé), která se

zvýrazňuje s pohybem, hlubokým dýcháním a kašlem, rozsáhlejší poranění může doprovázet dušnost, cyanóza až dechová

nedostatečnost

• při fyzikálním vyšetření zjišťujeme palpační bolest, fenomén

krepitace (tření konců žeber v linii lomu), otok a hematom v místě poranění, oslabené dýchání a při nestabilní blokové fraktuře i

defigurace hemitoraxu a paradoxní dýchání

• kromě hrudníku vyšetřujeme vždy i břicho, zejména při zlomeninách kaudálních žeber

• diagnostiku doplňujeme skiagramem hrudníku (zlomeniny zde až

v 10 % případů nemusejí být odhaleny a objevují se až při

kontrolním vyšetření po resorpci kosti na linii lomu) a laboratorním vyšetřením (včetně krevních plynů), při podezření na nitrohrudní či nitrobřišní poranění (rozsáhlá poranění, decelerační mechanismus úrazu…) indikujeme USG, resp. CT vyšetření hrudníku a břicha

• při zlomeninách slezinných žeber je nezbytné provést minimálně USG břicha, stejně tak při zlomeninách prvních tří žeber či

blokových zlomeninách CT hrudníku

• závažná poranění skeletu mohou vést k přidruženému tupému poranění srdce (zejména kontuze), takže provádíme EKG a

vyšetřujeme kardiospecifické troponiny

• při současné hemoptýze je třeba vyloučit poranění velkých dýchacích cest klasickou nebo virtuální tracheobronchoskopií

• komplikace zlomeniny žeber zahrnují:

  • pneumotorax – typicky vzniká subkutánní emfyzém a další známky pneumotoraxu, často se kombinuje

s hemotoraxem jako pneumohemotorax

• hemotorax – při vícečetných zlomeninách je téměř

pravidlem, často se ale rozvíjí až s odstupem několika dnů

• poranění plicního parenchymu – projevuje se hemoptýzou

• léčba může probíhat konzervativně (analgézie, expektorace, přiměřená ventilace) či chirurgicky:

1. konzervativní ambulantní léčba – zlomeniny 1-2 žeber (včetně infrakcí) u jinak zdravých pacientů, předepisujeme

perorální analgetika, expektorancia a mukolytika, za týden provádíme kontrolní skiagram hrudníku

2. konzervativní léčba za hospitalizace – poranění 3 a více žeber, zaklíněné blokové fraktury bez rizika plicního

poranění, rizikoví pacienti (pulmopati, stačí pacienti apod.)

- důvodem hospitalizace je jednak riziko komplikace a jednak možnost účinnější formy symptomatické léčby (intravenózně či intramuskulárně podávaná analgetika, dříve preferovaná interkostální blokáda nebo dnes

doporučovaná epidurální analgézie)

- provádíme RTG kontroly a opakovaná vyšetření krevních plynů

c) chirurgická léčba – bloková nestabilní zlomenina, je třeba reponovat a fixovat poraněná žebra v optimální poloze pomocí speciálních kovových dlah (stabilizace), výhodou

tohoto zákroku je nižší potřeba analgézie, zkrácení doby na UPV, časná rehabilitace a snížení rizika komplikací

- běžně se fraktury zhojí během 3-6 týdnů, stabilizace zlomeniny (tvorba svalku) je ale patrná již 8. – 12. den

zlomeniny sterna

• fraktury hrudní kosti jsou méně časté a tvoří kolem 5 % všech zlomenin skeletu hrudníku, nejčastěji jsou lokalizovány v horní části těla sterna s příčnou linií lomu a mohu být dislokované i nedislokované, u mladých pacientů může dojít i k rozvolnění manubriokorporálního spojení

• mechanismus vzniku může být:

  • přímý – náraz na sternum (náraz na volant či napnutý bezpečnostní pás, či přímo pád na sternum), právě

používání pásů snižuje počet smrtelných úrazů, ale zvyšuje počet zlomenin sterna

• nepřímý – hyperflexe, hyperextenze, komprese a vzácně i nadměrný tah svalstva (odtržení processus xiphoideus)

• u zlomenin sterna způsobených větším násilí je třeba pomýšlet na možnost současného závažného nitrohrudního traumatu, jako je poranění srdce, tracheobronchiální ruptura, kontuze plic apod. (až 20 % případů)

• fraktura sterna se může kombinovat s dalšími zlomeninami, ať už žeber nebo jiných kostí, relativně častá je zlomenina sterna

v kombinaci se zlomeninou hrudního obratle (komprese hrudníku ve vertikálním směru, např. při pádu na hlavu či při závalu, která vede ke zvětšení hrudní kyfózy a poranění obratle i sterna)

• symptomy zahrnují bolest sterna (spontánní i palpační), bývá viditelný hematom a případně i deformita při dislokaci (pak je přítomna také nestabilita s krepitací)

• častým průvodním jevem je dušnost a povrchní dýchání vyvolané bolestí

• zlomeniny sterna se dobře hojí a pakloub je spíše výjimečný, vzácná je i osteomyelitida hrudní kosti

• diagnózu kromě klinického vyšetření doplňuje RTG a v případě rozpaků CT vyšetření, zároveň je nutné vyloučit přidružená

nitrohrudní poranění (kardiospecifické enzymy, EKG,

echokardiogerafie apod.)

• léčba je většinou konzervativní, nestabilní, výrazně dislokované a tříštivé fraktury (které mohou být spojené s nitrohrudním

traumatem) řešíme operačně, po repozici je sternum fixováno ve správné poloze speciální dlahou