Pupeční kýly

• kýlní brankou je zde anulus umbilicalis, může se jednat o kýly vrozené i získané:

1. vrozená pupečníková kýla (hernia funiculi umbilicalis)

   • příčinou je perzistence zvětšeného pupečního prstence do průměru 4 centimetrů,

v podstatě je nejlehčím stupněm poruchy vývoje břišní stěny

• nebezpečí této kýly tkví v jejím přehlédnutí při podvazu pupečníku s následným zaškrcením střevních kliček v ní obsažených

• operace tohoto defektu je neodkladná a spočívá v primární sutuře

2. pupeční kýla dětského věku (hernia umbilicalis infantum)

   • pupeční kruh se po porodu uzavírá pozvolna, takže vzniká predispozice ke kýle,

bezprostřední příčinou bývá křik, kašel, obstipace, obtížné močení při fimóze či jiné zvýšení nitrobřišního tlaku

• převažuje postižení děvčat a nezralých novorozenců, u malých dětí bývají kýly jen několik centimerů velké a jejich obsah (omentum, kličky tenkého střeva) je volný a pohyblivý (při tlaku na břišní lis kýla vystupuje a vleže naopak mizí)

• obyčejně se neuskřinují, protože mají tendenci ke spontánnímu hojení, doporučuje se konzervativní postup

• malé kýly (s brankou do 1 cm) operujeme (pokud nečiní potíže) s odkladem do 5 let věku, pak eventuálně operujeme (vždy před povinnou školní docházkou)

• velké kýly řešíme ihned bez ohledu na věk dítěte, to samé platí pro komplikované malé

hernie

• defekt se uzavírá plastikou ve dvou vrstvách napříč, tedy nikoliv střechovitě jako u kýl dospělých

3. pupeční kýla dospělých (hernia umbilicalis adultorum)

• na jejich vzniku se podílí slabost břišní stěny, ochablá nebo neuzavřená pupeční jizva, těhotenství, obezita či náhlé zhubnutí, ascites, velké nitrobřišní tumory apod.

• obvykle se objevuje ve středním věku a z 80% u žen, kýlní vak může obsahovat omentum, tenké střevo, tlusté střevo a výjimečně i žaludek, právě omentum má největší tendenci

k tvorbě srůstů s vakem (akrétní kýla) s následnou ireponibilitou kýly

• dlouhodobý tlak útrob uvnitř velkých kýl hrozí ztenčením až ulcerací kýlních obalů a kůže na hernií, v extrémním případě tak může docházet až k perforaci stěny břišní s výhřezem

• specifickou komplikací pak může být vznik nádoru orgánu obsaženého v kýle, diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit metastázu karcinomu do pupku

• léčba je jen chirurgická, standardně tzv. Mayo plastikou (příčně střechovitá duplikatura

okrajů aponeurózy kýlní branky) s využitím vlastních tkání pacienta, drobný defekt je možné řešit i jen přímou suturou branky

• velké kýly řešíme pomocí polypropylenové síťky, která se všívá za okraje aponeurózy kýlní branky po předchozí repozici kýlního vaku do břicha (případně je možné vak resekovat a revidovat jeho obsah)

Ventrální kýly

1. kýla v bílé čáře (hernia lineae albae)

• tyto kýly mají typický mechanismus vzniku – při zvýšení nitrobřišního tlaku se štěrbinou

v bílé čáře vytlačuje preperitoneální tuk za vzniku tzv. liparokély a posléze i peritoneum tvořící kýlní vak

• vak je často prázdný, v menším počtu případů obsahuje omentum, a přestože je branka malá, jsou inkarcerace vzácné

• podle lokalizace rozlišujeme kýly:

  • epigastrické (v nadbříšku)

  • hypogastrické (v podbříšku)

  • paraumbilikální (v okolí pupku, dále je dělíme na supraumbilikální a infraumbilikální)

• zhruba 10x častěji se vyskytují u mužů, často jako vícečetné, mohou vyvolávat obtíže imitující gastroduodenální vředovou chorobu či onemocnění žlučníku

• v diagnostice se kromě fyzikálního vyšetření uplatňuje i USG břišní stěny, k uzávěru branky stačí zpravidla prostá sutura v jedné vrstvě se snesení preperitoneálního lipomu

• u větších defektů a recidiv je lépe provést střechovitou plastiku nebo použít implantát

2. rozestup přímých břišních svalů (diastasis musculorum rectorum abdominis)

• u novorozenců a dětí do 1 roku se diastáza vyskytuje jako projev nedostatečného uzávěru břišní stěny, v dospělosti se zjišťuje u gravidních žen, obézních jedinců a stavů s náhlým zvětšením obsahu dutiny břišní (ascites, nádor…)

• mezi oběma přímými břišními svaly je palpačně (a při zatnutí břišního lisu i vizuálně) patrná

mezera, resp. vyklenutí, typicky nad pupkem

• chybí kýlní vak a nejedná se proto o pravou kýlu, tím pádem nedochází ani k inkarceraci,

subjektivně je pacient bez obtíží

• u dětí lze rozestup zmenšit pravidelným cvičením, v dospělosti se provádí plastika sešitím

pochev m. rectus abdominis

3. pooperační kýly v jizvě

• nejnáchylnější jsou podélné laparotomie, při kterých se přerušuje segmentová inervace

břišní stěny, sekundární příčinou pak může být hojení rány per secundam v důsledku infekce, obezita, kašel časně po operaci apod.

• kýly jsou často velké, pravidelně akrétní a často také dochází k inkarceraci, v jedné operační jizvě může vznikat až několik kýlních branek (tzv. mřížová kýla)

• léčba je chirurgická, pro riziko recidivy dáváme přednost plastice defektu s využitím síťky

z polypropylenu všité za okraje kýlní branky

• pokud je kýlní vak reponibilní, neotevírá se, pokud není, je třeba provést protětí a uvolnění obsahu, operaci provádíme v ATB cloně pro riziko infekce (zejména u obézních)

• pokud k infekci dojde, je nutná exstirpace síťky a následné dlouhodobé hojení per secundam, riziko ranné komplikace snižuje laparoskopická implantace síťky

4. postranní kýly (kýly mimo střední čáru)

   • jsou vzácné a vznikají v preformovaných štěrbinách, typickým zástupcem je kýla

v semilunární čáře (hernia lineae semilunaris Spiegeli), což je linie po straně přímého svalu břišního, která označuje místo, kde se aponeuróza m. obliquus internus abdominis dělí na přední a zadní list pochvy m. rectus abdominis

• kýla se může objevit kdekoliv v semilunární čáře, nejčastěji ale v místě jejího křížení s linea arcuata Douglasi, tedy hranice, kde je přímý sval břišní kryt jen transversální fascií a peritoneem

• Spieglova hernie je často intersticiální a má vysoké riziko inkarcerace, je proto obtížně diagnostikovatelná, často se jedná o náhodný nález při laparotomii pro obstrukční ileus

• léčbou je uzávěr defektu v břišní stěně postupně po anatomických vrstvách

• jinou kýlou mimo střední čáru jsou parakolostomické kýly (vznikají v oslabené části břišní stěny po předchozím operačním založením střevního vývodu), v případě výrazné

symptomatologie je nutné operační řešení s vyvedením stomie v jiném místě břišní stěny

Bederní kýly

• vzácné kýly, které jsou obvykle důsledkem předcházející lumbotomie nebo úrazu, často se manifestují až při inkarceraci (která ale není častá), protože jinak nečiní obtíže

• rozlišujeme:

1. horní bederní kýla – v Grynfeltově trojúhelníku, který je ohraničen hlubokými zádovými svaly (m. erector spinae), m. serratus posterior inferior a zadním okrajem m. obliquus abdominis internus, jeho dno tvoří aponeuróza m. transversus abdomins a je kryt m. latissimus dorsi, pokud se na ohraničení podílí i 12. žebro mluvíme o tetragonum Krausei

2. dolní bederní kýla – v Petitově trojúhelníku, který je ohraničen hřebenem kosti kyčelní, m. latissimus dorsi a zadním okrajem m. obliquus abdominis externus, dno tvoří m. obliquus abdominis internus

3. kýly v jiných lokalitách

• diagnóza je obtížná (využívá se USG i CT), léčbou je plastika s implantátem

Kýly v oblasti pánve

1. obturátorová kýla (hernia obturatoria)

• kýlní vak vystupuje z malé pánve přes canalis obturatorius spolu s příslušnými cévami a nervem a dále proniká na mediální stranu stehna mezi m. pectineus a adduktory, z toho důvodu většinou není tato kýla klinicky zjistitelná

• jen velmi vzácně může vyklenovat ve Scarpově trojúhelníku (lig. Pouparti, m. sartorius, m. adductor longus, obsahuje femorální cévy a nerv)

• častěji na ni upozorní Howshipovo-Rombergovo znamení – parestezie v inervační oblasti n. obturatorius, tedy na vnitřní ploše stehna

• typicky postihuje starší ženy, u kterých došlo k oslabení pánevního dna, obsahem kýly bývá omentum nebo klička tenkého střeva

• diagnostika je obtížná (USG, CT), obvykle až jako nález při laparotomii pro známky ileózní

NPB

• po uvolnění obsahu kýlního vaku uzavíráme vnitřní branku hernie prostou suturou z

laparotomie

2. ischiadické kýly

• mimořádně vzácné, procházejí přes foramen ischiadicum majus (ohraničen pomocí lig. sacrotuberale, lig. sacrospinale a incisura ischiadica, m. piriformis ho dělí na foramen suprapiriforme, obsahující vasa glutea superiora a n. gluteus superior, a infrapiriforme, obsahující n. ischiadicus, n. pudendus, n. gluteus inferior, n. cutaneus femoris posterior a vasa glutea inferiora s vasa pudenda interna) nebo foramen ischiadicum minus (obsahující vasa pudenda interna, n. pudendus a m. obturatorius internus) a podle toho rozlišujeme:

  • hernia suprapiriformis (hernia glutea cranialis)

  • hernia infrapiriformis (hernia glutea caudalis)

  • ischiadická kýla v užším slova smyslu – ve foramen ischiadicum minus

• ani tyto hernie nejsou klinicky zjistitelné, protože jsou kryty silnou vrstvou hýžďových svalů (první dvě se proto souhrnně označují kýly gluteální)

• odlišit musíme sběhlý absces nebo aneurysma gluteální tepny, léčba je sutura defektu

z laparotomie indikované pro ileus

3. perineální kýly

• prostupují oslabenými strukturami svalového dna pánevního v kterémkoliv místě, častější jsou u žen a jen zřídkakdy inkarcerují

• rozlišujeme:

1. hernia perinealis mediana

• nachází se ve střední čáře a může být spojena s prolapsem rekta (hernia rectalis)

nebo vnitřního genitálu (hernia vaginalis)

2. herniae perineales laterales

• mohou být anterolaterální (mezi pochvou a ramus inferior ossis pubis a ossis

ischii do zadní poloviny labia majora – hernia labialis posterior seu pudenda) nebo

posterolaterální (ve fossa ischiorectalis ohraničené m. sphincter ani externus

kraniálně, m. obturatorius laterálně, fascia perinei kaudálně a m. gluteus maximus dorsálně – hernia ischiorectalis)

• symptomy, diagnostika a léčba je podobná jako u ischiadických kýl

Vnitřní kýly

• vznikají vsunutím břišních útrob do preformovaných recesů peritoneální dutiny, takže z ní nevystupují navenek a nejsou pravými kýlami (nemají kýlní vak v pravém slova smyslu)

• jejich incidence nepřesahuje 1 %, mohou být řadu let asymptomatické či vyvolávat jen intermitentní obstrukční příznaky, většinou se manifestují až při inkarceraci, převážně tenké kličky

• k diagnóze může přispět RTG pasáž GIT kontrastní látkou či CT, definitivní diagnózu ale často stanoví až laparotomie pro známky ileózní NPB

• podle lokalizace rozlišujeme:

  • kýla v omentální burze – proniká skrze foramen WInslowi do omentální burzy

  • horní paraduodenální kýla (levostranná, Treitzova) – směřuje do fossa Landzerti laterálně od ascendentní části duodena (D4)

  • dolní paraduodenální kýla (pravostranná, Waldeyerova) – nachází se ve fossa mesentericoparietalis Waldeyeri za a. mesenterica superior a pod pars horizontalis duodeni (D3)

  • pericékální kýly – v peritoneální recesech kolem céka, nejčastěji retrocékálně

  • hernia recessus intersigmoidei – lokalizována ve výchlipce peritonea mezi dvěma raménky esovité kličky, může manifestovat jako hmatný tumor v levém podbříšku, obtížně odlišitelný od maligního nádoru sigmatu či zánětlivého infiltrátu při divertikulitidě

  • transmesenterické kýly – prostupují defekty v mesenteriu, které mohou být vrozené, nebo získané (trauma, operace)

  • transomentální kýly – obdobné jako transmesenterické, ale branka je v defektu omenta

  • perivesikální – jsou uloženy buď v recessus prevesicalis nebo retrovesicalis

• význam těchto kýl tkví v diferenciální diagnóze obstrukčních potíží u pacienta a při indikaci laparotomie pro známky NPB

• léčbou je repozice útrob a uzávěr kýlní branky, tedy peritoneální výchlipky

Brániční kýly

1. posterolaterální brániční kýla

• vrozené defekty vzniklé v důsledku poruchy vývoje bránice, dále je dělíme na:

• nepravé kýly – tedy prolapsy bez kýlního vaku, tento typ převažuje a je způsoben absencí pleuroperitoneální membrány

• pravé kýly – s kýlním vakem, tvoří asi 10-20 % a vznikají nedokonalým vývojem bráničního svalstva, břišní orgány tak prostupují oslabenou částí bránice do pohrudniční dutiny

  • pravé posterolaterální kýly jsou asi 4x častěji vlevo, mezi pravé kýly se řadí i tzv. Bochdalkova kýla v trigonum lumbocostale Bochdaleki (štěrbina mezi pars costalis a pars lumbalis bránice, vzadu ohraničena dvanáctým žebrem)

  • prognóza vrozených bráničních hernií je poměrně nepříznivá (letalita 20-40 %), což je dáno mimo jiné i přidruženými malformacemi (kardiální, plicní) a chromosomálními aberacemi (13. a 18. chromozomu), o přežití novorozence pak rozhoduje zejména stupeň hypoplazie plic

  • klinicky mohou být zcela asymptomatické (malé kýly), větší kýly se u novorozenců projevují jako typická triáda:

    • dušnost

    • cyanóza

    • dextrokardie (někdy s tzv. Peterovo příznakem – stěhování srdečních ozev při přetlačování srdce na zdravou stranu)

  • u větších dětí (v 10-20 % případů se kýly manifestují až po novorozeneckém období) jako

nespecifické respirační a GIT symptomy, při vzácné inkarceraci bolest na hrudi, zvracení a šok

• při vyšetření jsou omezené dýchací exkurze na postižené straně, chybí dechové fenomény, a naopak může být slyšitelná peristaltika s bubínkovým poklepem

• diagnóza je jednak prenatální (USG) a jednak postnatální (prostý skiagram plic s patrným žaludkem či střev v pleurální dutině – tzv. obraz pečetního prstenu, s deviací mediastina na zdravou stranu)

• léčba je jen chirurgická, u novorozenců preferujeme odložené výkony po oběhové a

ventilační stabilizaci (kontraindikována je ventilace maskou, která vede k dalšímu naplňování žaludku vzduchem a zhoršuje kompresi plic)

• po 24 hodinách stabilního stavu přistupujeme k reparaci vady – rekonstrukce defektu v bránicí převážně s pomocí implantátů z laparotomie, u větších dětí můžeme volit i

torakotomii a suturu (kýlní branky nebývají tak velké)

2. parasternální (retrosternální) brániční kýla

• i tyto hernie jsou vrozené, nicméně vyskytují se oproti posterolaterální kýle vzácně, rozeznáváme:

  • pravostrannou Morganiho kýlu – prostupuje retrosternální štěrbinou mezi sternálním a kostálním úponem bránice vpravo

  • levostrannou Larreyovu kýlu – proniká skrz obdobný defekt nalevo od střední čáry

    • velmi často jsou asymptomatické, manifestují se (respektive jsou náhodným nálezem) až

v dospělosti a obvykle jde o kýly pravé (obsahem bývá omentum), inkarcerace jsou řídké

• význam je v diferenciální diagnóze nitrohrudního tumoru, i u asymptomatických případů je z důvodu rizika komplikací indikováno chirurgické řešení (uzávěr defektu cestou laparotomie, torakotomie či miniinvazivními metodami)

3. hiátové kýly

4. rozlišujeme skluzné a paraesofageální herniace:

1. skluzná (axiální) kýla

• příčinou je vrozené nebo získané oslabení závěsného aparátu kardie (frenoesofageální membrány), kardie a fundus žaludku se tak dislokují proximálně do zadního mediastina, dochází tak k refluxu s rozvojem refluxní ezofagitidy

• jedná se o nepravé hernie (nemají kýlní vak), rizikovými faktory jsou obezita, vyšší věk či trauma

• převážná většina je asymptomatická, v menší míře se rozvíjí typický obraz refluxní ezofagitidy

• diagnóza vychází z anamnézy a endoskopického

vyšetření jícnu, terapie je shodná s léčbou refluxní choroby (dietní režim, antacida,

PPI, prokinetika, H2 blokátory…), při selhání konzervativní léčby se provádí antirefluxní operace, nejčastěji jako laparoskopická esofagofundoplikace dle Nissena a Rossetiho

• při výrazném rozšíření jícnového hiatu esofagofundoplikaci doplňujeme o jeho zmenšení (krurorafii)

• někdy se označuje jako typ I hiátové kýly

2. paraesofageální kýla

• příčinou je vrozené nebo získané rozšíření jícnového hiatu, fundus žaludku tak proniká skrze tento otvor do zadního mediastina, ale kardie zůstává ve své

přirozené lokalizaci

• jedná se o pravé hernie (fundus žaludku je v hrudníku kryt peritoneem),

v extrémních případech se do mediastina dostává celý žaludek (kromě kardie a pyloru) a mluvíme o tzv. upside-down stomach

• při tomto typu kýly není narušen antirefluxní mechanismus a nesetkáváme se

proto s gastroesofageálním refluxem

• paraesofageální hernie mohou být asymptomatické či mít nespecifické příznaky (dyspepsie, nadýmání, palpitace…), závažnou komplikací je především strangulace herniovaného žaludku, který podléhá nekróze a žaludeční obsah se dostává do mediastina (purulentní mediastinitida) nebo břišní dutiny (purulentní peritonitidy)

• někdy je popisován vřed na curvatura minor v místě jejího stištění v jícnovém hiátu (tzv. ulcus ve škrtícím pruhu), který může krvácet

• diagnosticky se uplatňuje CT vyšetření, odlišit je třeba především nitrohrudní

tumory

• léčba je oproti axiální kýle (pro riziko komplikací) vždy chirurgická, žaludek je

reponován do břišní dutiny a jícnový hiatus je zúžen krurorafií, fundus žaludku je pak fixován k břišní stěně (gastropexe)

• někdy se označuje jako typ II hiátové kýly

• typ III hiátové kýly je kombinace paraesofageální a skluzné kýly, typ IV (obrovská hiátová hernie)

pak obsahuje kromě žaludku i další struktury (omentum, tenké střevo, tlusté střevo)