Empyém hrudníku (pyotorax, pleuritis purulenta)

• empyém hrudníku je definován jako nahromadění hnisu v pleurální dutině, nejčastější příčinou empyému jsou:

  • plicní infekce – typicky během pneumonie vznikají tzv. parapneumonické výpotky, nejdříve nekomplikované, následně komplikované (nízké pH a glukóza, vysoký podíl neutrofilů, makroskopicky zkalený vzhled) a posledním stádiem je právě hrudní empyém, podezření na něj je vždy, když teplota nemocného při pneumonii trvá i 48 hodin od začátku ATB terapie

  • exsudativní pleuritida

  • pneumotorax a bronchopleurální píštěl

  • penetrující poranění hrudníku

  • poranění či spontánní perforace jícnu, mediastinitida

  • ruptura dislokovaného břišního orgánu (např. strangulace brániční kýly)

  • subdiafragmatické hnisavé procesy (peritonitida, pankreatitida, jaterní, subfrenický a perinefritický absces)

  • pooperační infekce

• infekčním agens je nejčastěji smíšená a anaerobní flóra, dále pneumokoky, stafylokoky a streptokoky, infekce se může do pohrudniční dutiny šířit lymfogeně (např. z plic a mediastina), hematogeně (vzácně), přímým přestupem z plicního zánětlivého ložiska (vůbec nejčastější

mechanismus), přímou inokulací při penetrujících poranění hrudníku, punkcích a chirurgických výkonech, šířením podbráničních zánětlivých procesů nebo rupturou hrudní či dislokovaného břišního orgánu

• podle mechanismu vzniku rozlišujeme empyém primární (primární zavlečení infekce do pleurální

dutiny) a sekundární (komplikace jiného hnisavého zánětu, např. pneumonie)

• patofyziologicky probíhá empyém ve třech fázích:

• podle anatomické lokalizace pak rozlišujeme totální empyém (postihuje celou pleurální dutinu) a

opouzdřený empyém (postihuje jen část pleurální dutiny, nejčastěji její dorsální recesy)

• symptomatologie se liší podle základního onemocnění, etiologického agens a stavu organismu, obecně je v popředí pleuritická bolest, horečky, produktivní kašel, dušnost, hemoptýza a úlevová poloha vleže na postižené straně

• fyzikální vyšetření odhaluje prosáknutí hrudní stěny, tlumený poklep a bolestivost, dýchací fenomény a hrudní chvění je oslabené až vymizelé

• laboratorně bývá leukocytóza s posunem doleva, elevace CRP a často i elevace jaterního panelu, stav může progredovat až do sepse (dramatický průběh mají zejména infekce vyvolané streptokoky a anaeroby)

• diagnózu potvrzuje RTG, USG, CT a definitivně probatorní punkce s ověřením empyému

bakteriologickým, biochemickým a cytologickým vyšetřením, v diferenciální diagnóze je třeba odlišit jiné výpotky, prostý plicní zánět, atelektázu plíce, plicní absces, či brániční kýlu

• neléčený empyém se může komplikovat jako:

1. empyema necessitatis – spontánní drenáž empyému přes hrudní stěnu

2. bronchopleurální píštěl – vyprázdnění empyému do dýchacích cest, závažná komplikace pro riziko kontaminace druhostranné plíce, což má často fatální následky, projevuje se hnisavou expektorací (vomica), pyopneumotoraxem a výrazným únikem vzduchu drénem

3. osteomyelitida žeber

4. mediastinální absces

5. septické metastázy – zejména mozku a endokardu u streptokoků a anaerobů

6. chronický empyém – může vést ke vzniku fibrotoraxu s restrikční ventilační poruchou (cor pulmonale chronicum) a AA amyloidózou jater či ledvin

• cílem léčby je odstranění všech patologických kolekcí, potlačení infekčního agens a obnovení plného rozvinutí plíce, základem je proto:

  • antibiotická terapie

    • zahajujeme empiricky širokospektrými baktericidními antibiotiky, následně upravujeme podle výsledku kultivace

  • chirurgická evakuace hnisu

    • v první a druhé fázi je zlatým standardem hrudní drenáž s aktivním odsáváním, cestou drenu se pak provádí kontinuální či intermitentní laváž pohrudniční dutiny

antiseptickými roztoky

• ve druhé fázi lze aplikovat lokální fibrinolýzu, případně opouzdřená ložiska

cíleně drenovat pig-tail drénem pod USG či CT kontrolou, u vybraných pacientů lze provést také VTS revizi s evakuací hnisu, rozrušením srůstů a drenáží

• ve třetí fázi se léčba rozděluje do dvou kroků:

1. sanace pleurální infekce – lavážemi buď zavřenou drenáží, nebo tzv. pleurostomií, tedy otevřenou drenáží s parciální resekcí jednoho žebra s použitím kožního laloku dle Eloessera (viz obrázek)

2. dekortikace plíce – odstranění pyogenní membrány, která pokrývá plíci a omezuje její rozpínání, výkon vyžaduje opatrnou preparaci od poplicnice a současně ho doplňujeme i odstraněním zbytkové postempyémové dutiny (cavum residuale)

• pokud nelze dekortikaci provést, či pokud se plíce po dekortikaci nerozvine, obliterujeme zbytkovou dutinu měkkými tkáněmi hrudní stěny po

subperiostální resekci jednoho nebo více žeber (torakoplastika), tyto mutilující výkony jsou dnes již vzácné

Hemotorax

• hemotorax je patologické nahromadění krve v pleurální dutině, etiologicky může být hemotorax:

a.  traumatický hemotorax

- vzniká při poranění tkání hrudní stěny nebo nitrohrudních orgánů, představuje asi 15-25 %

případů

a.    netraumatický (spontánní) hemotorax

- příčiny netraumatického hemotoraxu jsou různorodé, patří sem plicní příčiny (nádory, infekce, TBC, cévní malformace, plicní infarkt), pleurální příčiny (nádory, endometrióza, porušené adheze), cévní příčiny (ruptura aortálního

aneurysmatu), břišní příčiny (hemoperitoneum,

pseudocysty pankreatu), poruchy koagulace či

iatrogenní příčiny (komplikace punkce, kanylace,

biopsie apod.)

• podle rozsahu hemotoraxu rozlišujeme malý, střední a velký hemotorax (viz tabulka)

• symptomatologie závisí na velikosti krevní ztráty a na její rychlosti, drobný hemotorax může být zcela asymptomatický, s rostoucím objemem se objevuje:

  • příznaky hypovolémie – tachykardie, hypotenze, oligourie, neklid, opocení a bledost, až hemoragický šok

  • příznaky útlaku plicního parenchymu – bolest na hrudi, dušnost, cyanóza a tachypnoe

• útlak vede také ke kompresi žil a snížení žilního návratu s deviací mediastina na zdravou stranu, při pokročilé hypovolémii je ale návrat již primárně snížený

• fyzikálním vyšetřením zjišťujeme tlumený poklep bazálně a oslabené až vymizelé dýchací fenomény a fremitus pectoralis, laboratorně je přítomna anémie, leukocytóza, hypoxémie a hyperkapnie

• diagnózu určuje RTG, USG či CT a následná probatorní punkce s průkazem krve, komplikací může být infekce (empyém), hemopneumotorax (odlišitelný na RTG snímku jako vodorovná hladina krve v pohrudniční dutině) či organizace hemotoraxu do obrazu tzv. uvězněné plíce (trapped lung) či fibrotoraxu

• léčba závisí na velikosti hemotoraxu, malý hemotorax se obvykle spontánně resorbuje za opakované kontroly vývoje stavu

• rozsáhlejší hemotorax je třeba aktivně sanovat, protože se postupně ohraničují a vlivem

osmotických sil nasávají tekutinu z okolí, čímž se zvětšují a utlačují plicní parenchym, možností je:

1. evakuační punkce a drenáž

   • punkce je metoda volby, pokud není hemotorax organizován a ohraničen, při větších a déletrvajících nálezech dáváme přednost hrudní drenáži s aktivním systémem odsávání

   • pokud již pominulo riziko další ataky krvácení a od poslední uplynul alespoň týden, lze podat cestou drénu lokální fibrinolýzu, rozpustit tak koagula a usnadnit jejich derivaci

2. videotorakoskopická revize

   • umožňuje přímo odhalit a vyřešit příčinu krvácení, jedná se o méně radikální chirurgický postup u větších hemotorax

3. torakotomie

   • indikací torakotomie je:

     • krevní ztráta nad 300mL/h po dobu 3 hodin

     • krevní ztráta nad 200mL/h po dobu 5 hodin

     • progrese RTG (USG, CT) nálezu ve spojení s předchozími indikacemi

     • oběhová nestabilita pacienta i přes adekvátní hrazení krevních ztrát

   • kriticky nemocný (umírající) pacient je indikací k torakotomii z vitální indikace jako součást KPR, mnohdy ještě v prostorách urgentního příjmu

• chronické hemotoraxy řešíme podobně jako u empyému – exstirpací dutiny včetně obsahu

s dekortikací plíce

• podání hemostyptik je na místě pouze v indikovaných případech (poruchy hemokoagulace, rozsáhlé nádorové procesy s difúzním krvácením) a není běžnou součástí léčby

Chylotorax

• chylotorax je nahromadění chylu (mízy) unikajícícho z léze ductus thoracicus v pohrudniční dutině, etiologické faktory mohou být:

1. poranění ductus thoracicus – peroperačně, při kompresi hrudníku, při decelaračním poranění apod., jedná se o nejčastější příčinu chylotoraxu

2. nádory – nejčastěji se jedná o lymfomy, představují nejčastější netraumatickou etiologii

3. spontánní ruptura – při prudkém kašli nebo zvracení

4. venózní trombóza – trombóza v. cava superior nebo v. subclavia sinistra mohou zvyšovat tlak

v duktu a vést k chylotoraxu

5. infekce a vzácné choroby – tuberkulózní lymfadenitida, tuberózní skleróza, lymfanigoleiomyomatóza plicní

6. kongenitální chylotorax – v rámci abnormality lymfatického systému (např. absence mízovodu), je vzácný

• podle etiologie tak rozlišujeme chylotorax kongenitální, traumatický a obstrukční, dobré je vědět, že dc. thoracicus běží z cisterna chyli (úroveň L2) vpravo od břišní aorty, v dolní části hrudníku běží tedy napravo, ve výši Th6 se stáčí doleva, a běží v levé části hrudníku až do angulus venosus sinister

• trauma nad úrovní Th6 tak působí levostranný chylotorax, trauma pod touto úrovní pravostranný

chylotorax a trauma v úrovni Th6 může vést k oboustrannému chylotoraxu

• mezi vznikem léze duktu a klinickou manifestací může být časová prodleva až 12 dní, způsobená primárním hromaděním mízy v zadním mediastinu (tzv. chylom), následně dochází k protržení mediastinální pleury a chylotoraxu (zpoždění je dáno mimo jiné také sníženým perorálním příjmem pacienta po úrazu či operaci a tím i sníženou drenáží střevní lymfatiky)

• mediastinální chylom se může projevit retrosternální bolestí, dušností až obrazem infarktu

myokardu, z mediastina se může lymfa šířit i do perikardu (chyloperikard) či břišní dutina (chylaskos)

• masivní a déletrvající ztráty chylu vedou k deficitu tuků, bílkovin a vitamínů rozpustných v tucích, při objemu nad 2500ml/den se dostavuje i oběhová instabilita

• klinický obraz, fyzikální i radiologický nález jsou shodné, jako u jiných pleurálních výpotků, sterilní chylus je ale nedráždivý, takže nezpůsobuje pleurální bolest, na přítomnost chylotoraxu může upozornit anamnéza nitrohrudní operace či traumatu specifickým mechanismem a po tučném jídle, ale také vysoké odpady drenáží (denní odpad u chylotoraxu je kolem 700-1200 mL)

• rozhodující je pro průkaz chylu probatorní punkce, chylus má mléčný vzhled a diagnózu potvrzuje stanovení triacylglycerolů:

• kromě toho je pro chylotorax typické:

  • cholesterol v pleurálním výpotku / séru < 1

  • TAG v pleurálním výpotku / séru > 1

  • koncentrace TAG v chylotoraxu 4-50 g/L, hladina cholesterolu 4,4 – 6,5 mmol/L, poměr

cholesterol / TAG < 1

• buněčná populace je tvořena z více, než 95 % T-lymfocyty

• prakticky lze provádět éterovou zkoušku, kdy přidání éteru do zkumavky s chylem vyčeří jeho zkalení

• místo léze mízovodu lze prokázat kontrastní bipedální lymfografií, lymfoscintigrafií či nástřikem lymfatického řečiště peroperačně

• odlišit je třeba pseudochylotorax (cholesterolovou pleuritidu), který vzniká při dlouhotrvajícím výpotku v pleurální dutině (revmatoidní artritida, tuberkulóza) a obsahuje vysokou koncentraci cholesterolu a mikroskopicky i jeho krystaly, ale neobsahuje TAG ani chylomikrony

• léčba chylotoraxu je trojí:

1. drenáž pleurální dutiny a parenterální nutrice

   • parenterální nutrice se ponechává 2 týdny, předpokladem léčby je vytvoření pleurální symfýzy a spontánní zacelení defektu, u dětí je možná aplikace sklerozujících látek do pleurální dutiny

   • na konzervativní léčbu nereaguje 50-75 % chylotoraxů a je nutné přikročit k léčbě chirurgické

2. torakotomie či VTAS

   • přímé ošetření místa úniku, respektive podvaz ductus thoracicus těsně nad bránicí

z torakotomie spolu s pleurodézou

3. pleuroperitoneální shunt

   • paliativní shunt s jednocestným ventilem u pacientů, kde je příčinou chylotoraxu trombóza horní duté žíly

Fibrotorax

• patologická obliterace pleurální dutiny díky srůstům parietální a viscerální pleury, plíce je tak uzavřena ve vazivovém krunýři, který působí restrikční ventilační poruchu

• příčinou je organizace fibrinu zejména u chronického empyému, hemotoroxu či tuberkulózní

pleuritidy

• typická je rigidita hemitoraxu s omezením dýchacích exkurzí a oslabenými dechovými fenomény, neléčený fibrotorax vede k těžké ventilační poruše a rozvoji deformity hrudníku se skoliózou

• diagnóza je anamestická (historie hemotoraxu, empyému či TBC) a klinická (RTG nález, funkční vyšetření plic, fyzikální vyšetření), pro odlišení nádorového procesu je rozhodující biopsie

• léčbou je dekortikace plíce, případně pleurektomie z torakotomie