8. Kýly zevní a vnitřní    

Kýly obecně

• kýlou (hernií) označujeme vysunutí útrob z břišní dutiny štěrbinou v její stěně tak, že před sebou tlačí nástěnnou pobřišnici jako svůj kýlní vak (naproti tomu výhřez, eventrace, je prolapsem útrob skrze trhlinu v peritoneu)

• kýly patří mezi nejčastější chirurgická onemocnění (výskyt kolem 2-5 %, převážně u mužů), vůbec nejčastější jsou kýly tříselné (80-85 %) pak stehenní (10 %) a až následně pupeční (5 %)

• u každé kýly popisujeme:

1. kýlní branku – otvor, kterým vystupují útroby z peritoneální dutiny, obvykle se nachází

v místech fyziologického oslabení břišní stěny, nebo v patologickém defektu fascie a svalstva

2. kýlní vak – výchlipka nástěnného peritonea, která je buď vrozená nebo získaná, dále u něj rozlišujeme krček (collum), tělo (corpus) a dno (fundus), ve vaku může při déletrvajícím

průběhu docházet ke vzniku sept (tzv. multilokulární kýla), je-li část kýlního vaku tvořena

přímo stěnou vsunutého orgánu, mluvíme o tzv. skluzných kýlách (par glissement), typickým příkladem je vsunutí močového měchýře do tříselné kýly

3. zevní přídatné obaly – zahrnují obaly vytažené a ztenčené vrstvy břišní stěny

4. obsah kýly – kýla může být prázdná, či vyplněná jen tekutinou – „kýlní vodou“, obsahovat ale může také prakticky jakýkoliv orgán peritoneální dutiny kromě pankreatu, nejčastěji se jedná o omentum (epiplokéla) a tenké střevo (enterokéla)

- tenké střevo může do kýly zasahovat jen částí svého obvodu, obvykle antimesenteriální

(Richterova kýla), je-li obsahem kýly Meckelův divertikl, mluvíme o tzv. Littréově kýle

• z hlediska směru rozlišujeme:

  • zevní kýla – kýlní vak vystupuje břišní stěnou navenek, branka kýly je tvořena štěrbinou ve stěně břišní, tento typ převažuje

  • vnitřní kýla – výchlipka nástěnného peritonea je již preformována (např. omentální bursa) a branku kýly tak tvoří kruhová řasa pobřišnice s tužším vazivovým prstencem

• z hlediska etiologie rozlišujeme:

  • vrozená kýla – vznikají nedokonalým vývojem některé vrstvy břišní stěny, nebo neúplným uzávěrem přirozené kýlní branky spolu s přítomností preformovaného kýlního vaku (např. kýly tříselné, pupeční a brániční)

  • získaná kýla – vznikají v otvorech vytvořených až po narození pod vlivem zvýšeného nitrobřišního tlaku, oslabením břišní stěny nebo kombinací obou faktorů, specifickým

typem jsou traumatické kýly (vznikají v přímé souvislosti s násilím směřujícím na břicho)

• z hlediska reponibility rozlišujeme:

  • volná kýla (hernia libera) – reponibilní kýla, ať už tlakem ruky (taxí) nebo spontánně změnou polohy pacienta

  • ireponibilní kýla – příčinou mohou být srůsty kýlního obsahu s kýlním vakem (akrétní kýla),

uskřinutí (inkarcerace), skluzná kýla či nadměrný obsah kýly (hernia permagna)

• volné kýly se manifestují nejčastěji tahavou či pálivou bolestí, která mizí v klidu a vleže (je

způsobena tahem za nástěnné peritoneum nebo závěs střeva), v menší míře může být určitý stupeň poruchy pasáže střevní (nadýmání, obstipace, nauzea, říhání) a u mužů poruchy močení

• objektivní známkou zevní kýly je pak vyklenutí v některém predilekčním místě břišní stěny nebo

v pooperační jizvě, to se při zvýšení nitrobřišního tlaku zvětšuje (kašel, stoj, močení či defekace)

• komplikací kýl může být:

1. inkarcerace (uskřinutí) kýly

• náhlé zaškrcení kýlního vaku s poruchou cirkulace postižených orgánů kýlního vaku, nejčastěji střeva, čím menší je kýlní branka, tím vyšší je riziko inkarcerace

• klinicky vzniká při uskřinutí střeva strangulační ileus, který se projevuje jako střevní neprůchodnost a hemoragická infarzace střeva (zaškrcení cév mesenteria nebo mesokola, to vede během 5-6 hodin ke gangréně střeva a současně se v kýlním vaku hromadí hemoragická tekutina prosakující poškozenou střevní stěnou)

• z hlediska mechanismu vzniku pak rozeznáváme:

  • elastické (pružné) inkarcerace – jednorázové zvýšení nitrobřišního tlaku vede

k roztažení elastické kýlní branky, dochází ke vsunutí útrob a následné snížení

nitrobřišního tlaku elastickou kýlní branku opět stáhne, to vede k zaškrcení útrob

s poruchou toku v žilách, ale ne tepnách

• sterkorální inkarcerace – je podmíněn stagnací střevního obsahu v kličce uložené

v kýlním vaku, ta vede ke zvětšení objemu střeva a neustálému

zvětšování úseku obsaženého ve vaku, postupně se do něj vtahuje i mesenterium, stoupá tlak v kýle a dochází k zaškrcení útrob

s poruchou toku v žilách a později i v tepnách, uskřinutí je pomalejší, než u pružné inkarcerace

• retrográdní (Maydlovo) inkarcerace – tzv. hernia in W, vzniká

inkarcerací kličky střeva lokalizované mimo kýlní vak v břišní dutině, přičemž obě sousední kličky jsou ve vaku a nejsou zaškrceny (viz obrázek), chybí místní projevy inkarcerace a projevuje se tak jen

porucha střevní pasáže až perforace nekrotického střeva s následnou sterkorální peritonitidou

• nástěnná inkarcerace – typická pro kýly s malou brankou, nejčastěji stehenní a obturatorní, do vaku je vtažena a následně uskřinuta jen antimesenteriální část střevní stěny ve formě jakéhosi divertiklu, proto pasáž střevem probíhá jen s malým omezením a dál a problém se často

projeví až parézou střevní v důsledku ischemické perforace střeva (patří sem zmíněná Richterovo a Littréovo kýla)

• preperitoneální inkarcerace – vzniká jako důsledek nepovedené násilné repozice kýlního obsahu, kdy dojde k odtržení kýlního vaku od nástěnné pobřišnice v místě branky a následnému zatlačení kýly pod svalovou stěnu břišní, kde zůstává kýlní vak zaškrcen peritoneem (tzv. repozice „en bloc“) viz obrázek

• samotné omentum bez střeva se uskřinuje poměrně vzácně (nejčastěji ve stehenní kýle a pupeční kýle), klinické projevy jsou méně dramatické a obstrukce střev nebývá úplná

• u kryptorchismu může docházet k inkarceraci varlete, příznaky jsou dramatické, spojené

s kolapsem, zvracením a reflektorickou zástavou peristaltiky, varle je ohroženo nekrózou

2. stagnace střevního obsahu

• objevuje se zejména u větších kýl, jejichž obsahem je část střeva (obvykle tračníku), ve kterém dochází ke zpomalení pasáže a hromadění střevního obsahu

• vzniká napětí střeva i kýlního vaku, kýla je palpačně citlivá až bolestivá i když není zanícená, typicky dochází ke vzedmutí břicha po jídle s kolikovitými bolestmi, nauzeou a zvracením

• postupná distenze může vést až k inkarceraci a ischémii s následnou perforací střeva, pokud k perforaci dochází uvnitř vaku objevuje se ohraničený zánět pobřišnice – peritonitis herniaria či flegmóna kýly, perforace zevně vede k difúzní sterkorální peritonitidě

2. srůsty

   • kýlní obsah srůstá s nástěnným peritoneem vaku a kýla se tak stává ireponibilní (tzv. akrétní kýla), klinicky se objevují tahavé či kolikovité bolesti, plynatost a zácpa

3. záněty

   • infekce může vzniknou přímým prostupem bakterií střevní stěnou, zánětem orgánu v kýlním vaku (např. apendicitis herniaria) nebo perforací střeva při jeho nekróze v rámci inkarcerace (sterkorální flegmóna kýly)

• diagnóza kýly je především pomocí fyzikálního vyšetření, které provádíme u stojícího i ležícího

pacienta, popisujeme lokalizaci, velikost, charakter a obsah u volných kýl i kýlní branku

• střevní klička v kýle je hladká, pružná a změnou tlaku může dojít k přelévání jejího obsahu se slyšitelným škroukáním, slyšitelná může být peristaltika a bubínkový poklep

• ve sporných momentech může pomoci USG, případně CT a u vnitřních nebo nástěnných kýl RTG

kontrastní vyšetření trávicí trubice vodným roztokem (nativní RTG snímek břicha je zbytečný, prokáže maximálně ileózní stav při inkarceraci)

• uskřitnutá kýla zvětšuje svoji velikost, je silně bolestivá, tuhá a napjatá, je-li uskřinuto střevo objevuje se zároveň obraz strangulačního ileu (námahová peristaltiky, břišní spasmy)

• v diferenciální diagnostice myslíme na:

  • tříselná kýla – hydrokéla, lymfadenitida, ektopické varle, cysta semenného provazce, varikokéla, záněty a nádory varlete i nadvarlete a také stehenní kýla

  • stehenní kýla – varix v. saphena magna, sběhlý psoatický absces, obturátorová kýla

• obecně je třeba myslet na solidní či cystické zhoubné i nezhoubné nádory měkkých tkání

• léčba je prakticky výhradně chirurgická (principem operace je preparace kýlního vaku, jeho

otevření, repozice obsahu, resekce vaku kýly a uzávěr kýlní branky plastikou, pokud nelze provést spolehlivý uzávěr kýlní branky bez napětí – „tension-free“ jen s pomocí vlastních tkání nemocného, využíváme různých druhů implantátů – sítěk)

• absolutní kontraindikací je snad jen pokročilé maligní onemocnění, relativní kontraindikací může být:

  • pupeční kýly kojenců a batolat (určitá možnost spontánního zhojení)

  • obrovské kýly (repozice orgánů by vedla k významnému zvýšení IAP a tím k útlaku dolní duté žíly s oběhovou dekompenzací)

  • pokročilá CHOPN s úporným kašlem

  • nekompenzovatelný ascites při jaterní cirhóze

  • významná hyperplázie prostaty u tříselné kýly (operace se provádí až po prostatektomii)

• konzervativní terapie při kontraindikaci operačního řešení spočívá v zabránění inkarcerace (respektive ve zpomalení zvětšování kýly), k čemuž se používají různé bandáže a pásy

• indikace k operaci uskřinuté kýly je absolutní (neexistuje kontraindikace), měla by být provedena co nejdříve, maximálně do 6 hodin o počátku potíží, respektive od přijetí do nemocnice

• pooperační hospitalizace je v průměru 4-5 dní, doba pracovní neschopnosti 4-6 týdnů a návrat

k plné pracovní či sportovní činnosti lze předpokládat do 10-12 týdnů, riziko recidivy se při operační léčbě odhaduje na 1-10 %

Kýly v oblasti třísla

1. nepřímá tříselná kýla (hernia inguinalis indirecta, obliqua, externa)

   • kýlní vak vystupuje z břišní dutiny přes anulus inguinalis profundus prochází tříselným

kanálem spolu se semenným provazcem nebo lig. teres a vystupuje navenek do podkoží zevní inguinálním anulem

• funikulus spermaticus i dolní epigastrické cévy probíhají vždy mediálně od vstupu kýlního vaku do tříselného kanálu

• nepřímá tříselná kýla se častěji vyskytuje na pravé straně a až 4x častěji u mužů, dle mechanismus vzniku může být:

1. vrozená nepřímá tříselná kýla

   • příčinou vzniku je porucha obliterace processus vaginalis peritonei, který během

embryonálního vývoje vytahuje varle při svém sestupu do šourku a fyziologicky před narozením zaniká, dále rozlišujeme:

• testikulární kýla – procesus vaginalis testis zůstává otevřený až po varle, mluvíme o vrozené tříselné kýle v užším slova smyslu

• funikulární typ – procesus vaginalis testis obliteruje v dolní polovině a horní zůstává otevřená, mluvíme o tříselné kýle v širším slova smyslu

• hydrokéla varlete – dochází k uzavření proximální části výchlipky a perzistence její kaudální části, operuje se dle Jaboulaya – obrácení obalů varlete naruby do podkoží, či dle Lorda – zřasení obalů

• hernia encystica – hydrokéla varlete v kombinaci s nepřímou tříselnou kýlou

• funikokéla (cystická hydrokéla semenného provazce) – cystické rozšíření střední části procesus vaginalis testis při obliteraci jeho periferních parití

• canalis Nuckii – přetrvávání výchlipky peritonea u žen, analogicky i zde se při neúplném uzávěru může vyvinout hydrokéla

2. získaná nepřímá tříselná kýla

• chybí zde preformovaná výchlipka peritonea a varle tak není nikdy v kontaktu s obsahem kýlního vaku, dále rozlišujeme:

  • zevní kýla úplná (subkutánní) – kýla vystupuje zevním inguinálním anulem do podkoží tříselné krajiny, postupem času může sestoupit do šourku (hernia scrotalis) či do velkého stydkého pysku (hernia labialis), pokud projde

tříselným kanálem a obrací se v podkoží proximálně nad. lig. inguinale, mluvíme o superfasciální kýle

• kýla neúplná (intersticiální) – kýlní vak neprochází zcela skrze tříselný kanál a

nevystupuje zevním inguinálním anulem, může končit mezi aponeurózou zevního šikmého svalu a ostatním svalstvem (subfasciální kýla), mezi

jednotlivými svalovými vrstvami (interparietální kýla) nebo před peritoneem

(preperitoneální kýla)

• dvojitá (bilokulární) kýla – intersticiální a zevní kýla

2. přímá tříselná kýla (hernia inguinalis directa, interna)

• kýlní vak prostupuje zadní stěnou inguinálního kanálu přímo proti anulus inguinalis superficialis, navnitř od vasa epigastrica inferior a semenného provazce v oblasti tzv. trigonum Hesselbachi

• transversální fascii před sebou vytlačuje nebo (častěji) ji proráží, kýlní vak nikdy nesestupuje do šourku ani velkého stydkého pysku

• přímé tříselné kýly jsou vždy získané, postiženi jsou především muži středního věku

• tyto hernie jsou většinou malé a vznikají pozvolna, často oboustranně a lze je snadno reponovat, inkarcerace je výjimečná (krček kýly je poměr široký, či zcela chybí)

• při palpaci pronikáme prstem téměř horizontálně (zevní a vnitřní kýlní branka jsou ve stejné úrovni)

• relativně často jsou tyto kýly skluzné s obsahem tračníku či močového měchýře, kombinace přímé a nepřímé kýly označujeme sedlovitá (dvojitá) kýla a jednotlivé vaky jsou odděleny dolními epigastrickými cévami

2. stehenní kýla (hernia femoralis, cruralis)

• femorální kýly procházejí femorálním kanálem (kanál mediálně od v. femoralis v lacuna vasorum, který obsahuje řídké vazivo a lymfatické struktury, zejména tzv. Cloquetovu uzlinu) pod tříselným vazem a dostávají se do fossa iliopectinea

• mohou být získané i vrozené, ale téměř výhradně se s nimi setkáváme u žen vyššího věku

• kýlní vak může do přecházet do podkoží přední plochy stehna přes fossa ovalis (hiatus saphenus) mediálně od v. saphena magna, pak se velmi často uskřinuje a inkarcerace bývá často prvním příznakem

• podle lokalizace kýlního vaku vůči stehenním cévám se rozlišuje:

  • hernia femoralis typica – mediálně od stehenních cév

  • hernia femoralis externa – zevně od stehenních cév

  • hernia femoralis prevascularis/retrovascularis – před či za stehenními cévami

  • hernia pectinea – herniace pod m. pectineus, který patří mezi adduktory stehna

  • hernia lig. lacunaris Gimbernati (Laugierova kýla) – herniace skrz lig. Gimbernati (lig.

lacunare), které se odděluje od lig. Pouparti a tvoří mediální stěnu femorálního kanálu (laterální tvoří v. femoralis)

4. supravesikální kýla

• kýlní vak proráží fascia transversalis ve fovea supravesicalis (jamka mezi plica umbilicalis mediana a medialis) a do podkoží vstupuje kýlní vak v anulus inguinalis superficialis

• často je skluzná s obsahem močového měchýře a typicky se vyskytuje u starších žen

• léčba tříselných kýl je prakticky jen chirurgická, může být:

  • klasický chirurgický výkon

    • preparace, repozice obsahu a resekce vaku kýly s následnou plastikou zadní stěny tříselného kanálu, nejčastěji jako retrofunikulární plastika ve dvou vrstvách (sutura okraje m.

transversus abdominis a transversální fascie k lig. inguinale), podmínkou je beznapěťová

plastika (tzv. tension free)

• rekonstrukce pomocí implantátu

  • využívá se pokud nelze dosáhnout beznapěťové plastiky klasickým výkonem, aplikujeme nevstřebatelnou polypropylenovou síťku, retrofunikulárně, kterou přišíváme k okraji lig.

inguinale a falx inguinale (tzv. tendon conjoin), tomu říkáme tzv. operace dle Lichtensteina

• alternativou je PHS (Prolen Hernia System) plastika, která spočívá v užití dvou listů síťky spojených společných prstencem, který je vsouván do místa kýlního defektu

• laparoskopická plastika

  • principem je everze peritoneální výchlipky (kýlního vaku) zpět do břicha se suturou či aplikací síťky, existují tři hlavní techniky:

TAPP (transabdominal preperitoneal approach) – nejpoužívanější, vložení síťky do preperitoneálního prostoru z transabdominálního přístupu, po fixaci síťky je zašito peritoneum

IPOM (intraperitoneal on-lay mesh) – implantace síťky na peritoneum bez preparace kýlního vaku, síťka ale není dostatečně fixována a tento přístup se opouští

TEP (total extraperitoneal approach) – uložení síťky z extraabdominálního přístupu do preperitoneálního prostoru

• nevýhodou klasické operace je větší traumatizace, pooperační bolest a případně napětí v plastice,

naopak nevýhodou síťky je vložení cizího materiálu do těla (riziko infekce a vyšší cena operace)

• v zásadě jsou mladší jedinci častěji operováni klasickou otevřenou operací, starší pacienti s menší kvalitou vlastních tkání laparoskopicky a případně s aplikací síťky

• u dětských inguinálních hernií (které jsou prakticky vždy vrozené) se postup liší podle věku, u menších dětí se obvykle provádí pouze opich a resekce kýlního vaku skrze zevní tříselný kruh bez otevření inguinálního kanálu (tzv. Adelaidská operace)

• elektivní operaci indikujeme až od třetího měsíce věku, kýly větších dětí řešíme stejně jako u

dospělých