chíra

 Refluxní choroba jícnu

Antirefluxní mechanismy:    - HJS (m.constrictor pharyngis, m.cricopharyngeus)

-    DJS (dist. 3-5 cm jícnu – vyšší endolum.tlak, není anatom.definován jako sfinkter)

-    Hisův úhel, abd.jícen kolabuje při zvýšení IA tlaku, frenoezofageální membrána

-    Motilita jícnu, tahový uzávěr svaloviny žaludku, hiatus oesophageus, rozeta jícn.sliznice

Alkalická vers. Peptická 

4(5) stupně endoskopické

komplikace – krvácení, barretův jícen, malignizace, stenosa, ulcus, brachyezofagus, aspirace

Fundoplikace Nissen Rossetti (kompl.- volná, těsná- dysfagie + gas bloat, teleskop, denervace)

Event. + hiátorhafie, hemifundoplikace (toupet, belsey)

GERD

- gastroezofageální reflux (GER) = zpětný tok obsahu žaludku do jícnu

- funkční pyróza (fyziologická):    - bez morfologických změn

                - normální pH metrie

- refluxní choroba jícnu (GERD):    - patologický GER

                - refluxní ezofagitida

- etiopatogeneza GERD:    - porucha motility:    - snížený tonus DJS

                    - porušená peristaltika jícnu

                    - porušená  evakuace žaludku

            - změna anatomických poměrů:    - hiátová hernie

                            - porucha fixace dolního jícnu

                            - otupený Hissův úhel

            - porucha obranných mechanizmů:    - nedostatečná luminální očista – sekrece slin, peristalitka, sekrece                             jícnových žlázek

                            - změněná tkáňová resistence – ochranný mechanismus

            - zevní faktory:    - léky, potraviny (tuky, čokoláda, cibule, česnek), nápoje (alkohol, káva, čaj)

                     - kouření

                    - obezita

                    - těhotenství

- symptomatologie GERD:    - typická: pyróza, regurgitace, dysfagie, odynofagie, nusea, zvracení

            - atypická: astma bronchiale, chrapot, infekce HCD, laryngitida, chronický kašel, foetor ex ore                 (halithosis), otitidy

- dg. GERD:    - anamnéza  

        - terapeutický test 

        - při obtížích delších než 6 t a neúspěchu Th – další vyšetření:    - RTG

                                    - fibroskopie

                                    - pH metrie 24 hodin (čas pH pod 4,0 > 4-5%)

                                    - manometrie jícnu 

                                    - scintigrafie jícnu (při podezření na                                         dysmotilitu jícnu a poruchu evakuace žaludku)

- klasifikace refluxní ezofagitidy:    I.stupeň:    jedna nebo více nesplývajících slizničních lezí

                II. stupeň: leze splývající, ale nepokrývající celou cirkumferenci

                III. stupeň: pokrývající celou cirkumferenci

                IV. stupeň: komplikované formy (vřed, striktura, Barrettův jícen):

                    A. chronické leze s floridním zánětem 

                    B. bez floridního zánětu

- Th GERD:    - konzervativní léčba:    - krátkodobá – akutní (8 – 12 týdnů)

                    - dlouhodobá – udržovací 

                    - kontinuální

                    - při obtížích (on demand, v krátkodobých kůrách)

            - antacida

            - prokinetika (upravují poruchu motility)

            - léky tlumící žaludeční sekreci (blok H2 receptorů, IPP)

            - dietetická opatření

            - omezení potravin zhoršující příznaky (tuk, pečivo, čokoláda, cibule, česnek, alkohol, cola, čaj, káva,             atd.)

            - zákaz kouření

            - redukce váhy

            - omezení činnosti zvyšující nitrobřišní tlak

- pooperační komplikace:    - dysfagie, dislokace manžety, nekróza stěny žaludku, gas bloat syndrom – nadýmání, Barrettův jícen

            - dg. je endoskopická a histologická 

- antirefluxní operace:    + dispenzarizace – kontroly v 6 – 12 měsíčních intervalech

            + opakované biopsie

- resekce :    - v případě komplikací (stenóza, vřed) 

        - při nálezu těžkých dysplazií

Refluxní choroba jícnu je onemocnění způsobené patologickým gastroezofageálním refluxem. Její nejčastější komplikací je poškození sliznice jícnu (refluxní ezofagitida).

Gastroezofageální reflux (GER) je proniknutí žaludečního obsahu do jícnu. K epizodám krátkodobého GER dochází běžně. Patologickým se stává, pokud vyvolává obtíže a/nebo zánětlivé změny sliznice jícnu.

Patologickoanatomický obraz

Díky přítomnosti HCl dochází k deskvamaci dlaždicového epitelu. To vyvolává zvýšenou proliferaci buněk v bazální membráně. Nezralé buňky jsou méně odolné vůči dalšímu působení rexluxátu a také infekcím. Časem začnou buňky chybět a vytvoří se eroze až ulcerace. V případě hlubších změn dochází k překrytí cylindrickým epitelem - metaplazie, tzv. Barrettův jícen (Barrettův vřed - ten vzniká v oblasti s cylindrickým epitelem, může krvácet, někdy dojde i k perforaci).

Klasifikace

1. Endoskopicky pozitivní refluxní choroba jícnu,

2. endoskopicky negativní refluxní choroba – klinické příznaky s negativní endoskopií, ale positivní biopsií,

3. extraezofageální (laryngx, pharyngx, bronchy, střední ucho),

• příčinou refluxní choroby je porucha motility jícnu, zejména insuficience dolního jícnového svěrače (mechanismus přechodné relaxace dolního svěrače, jeho hypotenze nebo disrupce gastroesofageální junkce spojená s hiátovou hernií).

Klinický obraz

• Symptomatologie jícnová,

• pyróza („pálení žáhy“; pálení za sternem pohybující se od epigastria k manubriu sterna, nejčastěji po jídle, v horizontální poloze nebo v předklonu),

• regurgitace (vtékání žaludečního obsahu do jícnu a úst),

• dysfagie (obtížné polykání), odynofagie (bolest při polykání za sternem) – známky těžkého postižení jícnu,

• záchvatovité slinění,

• globus (pocit cizího tělesa v krku),

• bolest na hrudníku,

• symptomatologie mimojícnová,

• sucho v krku, bolest v uších, zápach z úst,

• chrapot, laryngitidy, opakované plicní infekce,

• dráždění vagu (bradykardie, bronchokonstrikce).

Diagnostika

• Zlatým standardem je endoskopické vyšetření (ezofagoskopie) s biopsií,

• endoskopický nález refluxní ezofagitidy má 4 stupně podle Savaryho-Millera (4. stupeň je metaplazie cylindrickým epitelem (Barrettův jícen), mikroskopicky je ezofagitida mírná, střední nebo těžká).

• 24hodinová pHmetrie jícnu neboli jícnová pHmetrie,

• validní a spolehlivá ke stanovení kyselého či zásaditého refluxu, jeho časové souvislosti s příznaky,

• popis vyšetření: zavedení tenké sondy nosem do jícnu; napojení sondy na přístroj, který dokáže zaznamenávat pH v jícnu; během 24 hodin pacient vykonává běžnou činnost, jí běžnou stravu, poté se sonda vyndá a vyhodnotí se záznam.

• Jícnová manometrie,

• podává informace o tlakových poměrech v dolním jícnovém svěrači, nediagnostikuje GER; vhodné k vyloučení achalázie,

• popis vyšetření: nosem je zavedena měřící sonda do jícnu a poté do oblasti dolního jícnové svěrače; měří se průběh polykacího aktu při polknutí "naprázdno" a při polknutí 10 ml vody; provádí se nalačno.

• RTG pasáž jícnem (ezofagogram),

• není ani senzitivní ani specifická pro diagnózu GER,

• užitečná k vyloučení anatomických odchylek horního zažívacího traktu (malrotace, anulární pankreas, stenóza/striktura jícnu, hiátová hernie, achalázie).

• Další prováděná vyšetření: scintigrafie stravou značenou 99mTc, perfusní test, diagnostický terapeutický test (14 dní podávání omeprazolu, vymizení symptomů potvrzuje diagnózu).

Diferenciální diagnostika

AP, peptický vřed, Ca jícnu.

Komplikace

• Stenóza jícnu - fibróza v oblasti ulcerací,

• Barrettův jícen s metaplazií (někdy označován za prekancerózu),

• vřed jícnu,

• adenokarcinom.

Průběh choroby

• Průběh je chronický relabující (recidivy po ukončení léčby).

Léčba

1. Režimová opatření – redukce tělesné hmotnosti, omezení zvyšování nitrobřišního tlaku, zákaz kouření, dietní omezení (nedráždivá strava s vylouč. alkoholu, tučných jídel, sladkého kynutého pečiva, čokolády, kávy, peprmintu; menší porce; nejíst před ulehnutím),

2. farmakoterapie – H2-blokátory (ranitidin), inhibitory protonové pumpy (omeprazol), prokinetika (metoklopramid, domperidon, itoprid), antacida, 

3. chirurgická léčba – fundoplikace podle Nissena.[]

Barrettův jícen

Barrettův jícen je označení pro stav, kdy dochází ve sliznici jícnu k intestinální metaplazii z důvodu refluxní esofagitidy. Normální sliznice jícnu není odolná vůči kyselým šťávám žaludku, vzniká zde zánět a při dlouhodobém dráždění (kvůli nedostatečné fci dolního jícnového svěrače, či jiné anomálii) dochází k přestavbě v typ epitelu podobný střevnímu, který je vůči agresivnímu prostředí odolnější. Místo s takovýmto epitelem se nazývá Barrettův jícen. Obvykle bývá v dolní části jícnu na přechodu do žaludku. Tato intestinální metaplazie je nebezpečná, patří totiž mezi prekancerózy a zvyšuje tak riziko vzniku rakoviny jícnu.

Barrettův jícen se kromě potíží spojených s refluxní chorobou, jako je pálení žáhy, nemusí nijak projevovat. Diagnostikuje se při endoskopii − je patrný jako výrazně červený úsek sliznice, definitivně však až po histologickém vyšetření sliznice.

S_3.    Poranění jícnu

Iatrogenní – endoskopie, dilatace stenos, zavádění NG sondy, poop. porucha prokrvení po resekci 

plic, vagotomii, strumektomii, antirefluxní operaci atd. (epifrenická lokalizace)

Tupá či otevřená poranění hrudníku, břicha či krku, barotrauma, poleptání, cizí tělesa

Boerhaeveho syndrom – ruptura dist.jícnu při extensivním zvracení (alkoholici) 

- Mackerlova trias: zvracení, bolesti na hrudi, podkožní emfysem, peritonitida, subfren.absces

Mediastinitis: - kolární řez při předním okraji kývače, prep.k jícnu + PL torakotomie

-    bolest retrosternálně, celková alterace, dysfagie, odynofagie, mediastinální a podkožní emfysem, tachykardie, teplota, septický stav s dušností, hypotenzí, 

-    RTG – emfysem, dilatace mediastina, vodný kontrast

-    Přechod do pleurální dutiny, trombosa VCS+VCI s embolizací, mediast. fibrosa

-    Prostá sutura, obdukovaný stent, TPV, ATB, drenáž, UPV (JIP)

-    Torakotomie/skopie, laparotomie, ezofagektomie s gastrostomií a rekonstr.v 2.době

-    Sutura 24 a více hodin po perforaci není možná, vysoká letalita

Poleptání:

-    akutní fáze 4 dny nekrosy s tox.projevy, do 4.týdne reparace s granulací, do 4 měsíců stenosy

-    TPV, kortikoidy jako prevence stenosy, antibiotika

-    3 stupně poleptán, riziko malignizace 15-20x vyšší

1.)   chemická (poleptání)

2.)   thermická (opaření)

3.)   mechanická (cizí tělesa, tupá nebo penetrující poranění)

poleptání 

požití kyselin – koagulační nekrosa

požití louhů – kolikvační nekrosa

nejčastěji jde o náhodné požití, klinicky krutá šokující bolest, rozvoj dysfagie a odynofagie, edem vchodu do hrtanu vede k dušnosti, při perforaci se rozvíjí mediastinitida (šokový stav, bolest za sternem nebo mezi lo- patkami, podkožní emfysem na krku, teplota), vstřebáním může dojít k acidose nebo alkalose

akutní stadium (do 4. dne) se vyznačuje tvorbou nekros, reparační stadium (do 4. týdne) s ulceracemi z odlučování nekros, s krvácením a granulacemi a pozdní stadium (do 4. měsíce) s jizvením a tvorbou strik-tur

diagnostika RTG pasáží vodnou jodovou KL, esofagoskopie k posouzení rozsahu nekros (co nejvčas-nější), RTG hrudníku (pneumomediastinum při perforaci)

léčba – výplach úst a vypití vody nebo mléka k neutralisaci škodliviny, nevyvolávat zvracení, časná esofagoskopie, zavedení NGS (popř. gastrostomie), aplikace kortikoidů, analgetik a ATB, monitorace a korekce vnitřního prostřední, v následném období opakované esofagoskopie s dilatací stenos, při neřešitelných stenosach resekce a náhrada jícnu, v případě perforace chirurgická revise a sutura s podáním ATB, nutné dlouhodobé sledování (risiko vzniku karcinomu)

Poleptání jícnu

- následkem polknutí kyseliny nebo louhu

- v dnešní době těchto případů ubývá, ubývá sebevražedných pokusů tímto způsobem, častěji jde o záměnu tekutin

- průběh – 

    - akutní stádium – do 4. dne po poleptání, tvorba nekróz, možné celkové toxické projevy (teplota)

    - stádium reparační – do 4. týdne, odlučování nekróz, tvorba ulcerací a granulací, krvácení

    - stádium pozdní – do 4 měsíců, jizevnaté hojení, striktury (klinicky se manifestují v rozmezí 8 týdnů až 1 roku)

- diagnóza – dle anamnézy, pálivá bolest v krku za sternem a dysfágie

    - přesný rozsah poškození v akutní fázi určí endoskopie – nebezpečí perforace!

    - rtg s kontrastem na vyloučení perforace

- terapie – akutní stádium – analgetika, u těžkých stavů – léčba šoku

    - bezprostředně po poleptání – neutralizace – u kyselin – voda či natrium hydrogenkarbonát

                            u louhů – kys. citronová, zředěný ocet

    - prevence vzniku stenóz – časná dilatace od druhého týdne

    - při vzniku stenóz je třeba provádět dilatace dlouhodobě a opakovaně

- riziko karcinomu v poleptané sliznici je 15-20x vyšší než v běžné populaci

opaření

symptomatologie obdobná jako při poleptání, poškození však nebývá tak rozsáhlé

léčba – studené tekutiny p.o., cucání kostek ledu, analgetika, ATB, zřídka kortikoidy

mechanická poranění

často iatrogenní poranění při endoskopiích (až perforace) nebo poranění cizími tělesy (zaklínění, perforace), vzácně penetrující poranění (bodné, střelné rány), Malloryho-Weissův syndrom (podélné trhliny v dolním jícnu po opakovaném zvracení u alkoholiků), Boerhaaveho syndrom (spontánní ruptura dolního jícnu po excesivním zvracení nebo kašli)

klinicky krvácení, dysfagie a odynofagie, při otoku v oblasti vchodu do hrtanu dušnost, při perforaci vzniká absces nebo flegmona, která se může šířit do mediastina

diagnostika RTG konstrastem (pasáž nebo polknutí smotku vaty napuštěného KL), esofagoskopie, RTG hrudníku (pneumomediastinum při perforaci)

léčba při poranění jícnu – zákaz příjmu per os, zavední NGS, preventivně ATB, při polknutí cizího tělesa – endoskopická extrakce (rigidní esofagoskopie v celkové anestesii), při perforaci nutná chirurgická revise (do 6 hodin sutura, u rozvinuté mediastinitidy lze jen drainovat, podat ATB, PEN, intensivní léčba), zkoušejí se obdukované metalické stenty uzavírající místo perforace

Traumatická perforace jícnu

- otevřená poranění (střelná, bodná) – jsou vzácná, obvykle spolu s poraněním okolních struktur, které dominují

- až 75% poranění je dáno iatrogenně (endoskopie, dilatace stenóz, pokus o odstranění cizího tělesa)

- predilekční místa poranění – fyziologická zúžení jícnu (oblast HES, křížení s levým bronchem, hiatus v bránici)

- na perforaci je nutné myslet po každém instrumentálním vyšetření

- alarmující příznaky – dysfágie, bolest, otok, podkožní emfyzém na krku

- objektivní příznaky – tachykardie a teplota

- při podezření je nutné provést neprodleně rtg s vodným kontrastem

- polknutí cizího tělesa – hlavně u dětí, u dospělců hlavně kosti, zuby, části instrumetárií stomatologických...

    - časté je sebepoškozování u vězňů (kotvičky)

- většinu cizích těles extrahujeme endoskopicky, když to nejde, je nutná operace

- hlavní riziko – mediastinitida

- terapie – hlavní je včasné stanovení diagnózy a bezodkladné zahájení léčby

    - při čerstvém poranění – sutura

    - při rozvoji mediastinitidy (může vzniknout do několika hodin) – pomůže jen drenáž

    - vždy indikujeme ATB, parenterální výživu a komplexní resuscitační péči (včetně UPV u těžkých stavů)

    - je nutné rozlišovat perforaci v krční a v hrudní části jícnu

        - při menší perforaci v krční oblasti lze výjimečně postupovat i konzervativně

    - slibná metoda – zavádění obdukovaných stentů, které uzavřou místo perforace

Spontánní perforace – Boerhaaveho syndrom

- příčinou je nadměrné zvýšení tlaku v dolním jícnu, který je buď intaktní nebo změněn refluxní ezofagitidou

- po nadměrném zvracení, trhlina je obvykle podélná

- klinický obraz – prudká bolest navazující na zvracení

mediastinitida

akutní zánět (flegmona) mediastina, jehož příčinou je nejčastěji perforace jícnu nebo tracheobronchiálního stromu, méně často přestup z okolí (plicní absces, empyem, z oblasti krku)

klinicky celkové příznaky (třesavka, ↑ T, ↑ TF, ↑ DF), bolesti za sternem, škytavka, dys- a odynofagie, důležitým příznakem je podkožní emfysem na krku

diagnosticky RTG hrudníku (pneumomediastinum), pasáž vodné KL jícnem, endoskopie (esofago- nebo tracheobronchoskopie), CT

léčba včasnou operační revisí a suturou (do 6 – 24 hod.), při pozdním rozpoznání pouze drainage a ATB

- hlavně mediastinitis acuta (chronická je velmi vzácná – tbc, syfilis, zástřel)

- flegmóna, která se šíří velmi rychle po celém mediastinu, protože nemá žádné anatomické překážky

- je téměř v 50% smrtelné

- kolikvace může dát vznik částečně ohraničeným abscesům

- etiologie – nejčastější příčina – perforace GIT, méně často resp. ústrojí, hlavně iatrogenní poranění

    - v poslední době výskyt rapidně poklesl (místo rigidních endoskopů máme fibroskopy...)

    - infekce také může přestoupit z okolních struktur (empyém, plicní abscesy), nebo z krku

- klinický obraz – již od počátku dramatický – horečka, třesavka, tachykardie, tachypnoe, dráždění ke kašli, škytavka, bolest     za sternem, porucha polykání

- diagnóza – důležitý je příznak podkožního emfyzému (hlavně na krku)

    - na rtg – rozšíření mediastina, projasněná kontura podél mediastinální pleury (pneumomediastinum)

- terapie – vyžaduje zkušenosti a rozvahu

    - liší se dle vyvolavatele,  dle tíže průběhu

    - některé menší perforace jícnu můžeme dokonce řešit konzervativně (ATB, parenterální výživa, pečlivé sledování)

    - většina perforací je od počátku indikována k operační revizi (do 24h), jen tehdy můžeme zasáhnout kauzálně (steh perforace)

    - jestliže se mediastinitida již rozvinula → dokonalá drenáž